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Câncer: Tumores da Cabeça e do Pescoço – Estadiamento e Sistema TNM

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IMPORTÂNCIA DO ESTADIAMENTO (Divisão dos casos de câncer em grupos)

O estadiamento do câncer é necessário para termos uma análise de grupos de pacientes, e isso é ideal para alcançarmos acordo no registro de informação precisa da extensão da doença para cada local anatômico.

A classificação por extensão anatômica da doença, na forma que foi determinada clínica e histopatologicamente (quando possível), é uma variável com a qual o Sistema TNM trabalha prioritariamente.

Essa descrição clínica e classificação histopatológica das neoplasias malignas poderão:

  • Ajudar o médico no planejamento do tratamento;
  • Dar alguma indicação do prognóstico;
  • Ajudar na avaliação dos resultados de tratamento;
  • Facilitar a troca de informação entre os centros de tratamento;
  • Contribuir para a pesquisa contínua sobre o câncer humano.

O sistema TNM possui princípios básicos que são aplicáveis a todos os locais anatômicos, independentemente do tratamento e que pode ser suplementado, mais tarde, por informações que se tornarão disponíveis pela histologia e/ou cirurgia.

REGRAS GERAIS DO SISTEMA TNM

O Sistema TNM descreve a extensão anatômica da doença baseado na pesquisa de três componentes:

  • T – Extensão do Tumor primário (tamanho da lesão primária) – Ex: Na boca
  • N – Ausência ou presença e a extensão das metástases (Disseminação) em Nódulos Linfáticos locorregionais – Ex: No pescoço
  • M – Ausência ou presença de Metástases (Disseminação) à distância (Lesões distantes da lesão primária). – Ex: Em outros órgãos (pulmão, rins, etc)
  • S* – Localização da lesão primária (site)

O sistema é uma “Anotação Taquigráfica” criada para descrever a extensão clínica de um determinado tumor maligno.

A adição de números a esses três componentes (T, N, M) indica a extensão da doença maligna. Assim temos, T0,T1, T2, T3, T4 / N0, N1, N2, N3, N4 / M0, M1…

REGRAS GERAIS APLICÁVEIS A TODOS OS LOCAIS ANATÔMICOS

  • Todos os casos devem ser confirmados microscopicamente. Os casos que assim não forem comprovados devem ser relatados separadamente.
  • Duas classificações são descritas para cada local anatômico: a) Classificação Clínica (Pré-tratamento) designada TNM ou cTNM – é baseada nas evidências conseguidas antes do tratamento. Tais evidências surgem dos achados clínicos, diagnósticos por imagens, endoscopia, biópsia, exploração cirúrgica e outros exames relevantes. B) Classificação Histopatológica (pós-cirúrgica), designada pTNM – é baseada nas evidências conseguidas antes do tratamento, suplementada ou modificada pela evidência adicional conseguida através da cirurgia e do exame histopatológico.

Obs: A avaliação histopatológica do tumor primário (pT) exige a ressecção do tumor primário ou biópsia adequada para avaliar a maior categoria pT. A avaliação histopatológica dos linfonodos regionais (pN) exige a ressecção representativa de nódulos para comprovar a ausência de metástases em linfonodos regionais (pNO) e suficiente para avaliar a maior categoria pN. A investigação histopatológica de metástases à distância (pM) exige o exame microscópico.

  • Após definir as categorias T, N e M ou pT, pN e pM, elas podem ser agrupadas em estádios. A classificação TNM e o grupamento por estádios, uma vez estabelecidos, devem permanecer imutáveis no prontuário médico. O estádio Clínico é essencial para selecionar e avaliar a terapêutica, enquanto que o estádio histopatológico fornece dados mais precisos para estimar o prognóstico e calcular os resultados finais.
  • Se houver dúvida no que concerne à correta categoria T,N,M em que um determinado caso deva ser classificado, devemos escolher a categoria inferior (menos avançada). Isso também será válido para os grupamentos por estádios.
  • No caso de tumores múltiplos, simultâneos em um órgão, o tumor com a maior categoria T deve ser classificado e a multiplicidade ou o número de tumores deve ser indicado entre parênteses, p.ex. T2(m) ou T2(5). Em cânceres bilaterais simultâneos, de órgãos pares, cada tumor deve ser classificado independentemente.

CLASSIFICAÇÃO CLÍNICA (TNM) E CLASSIFICAÇÃO HISTOPATOLÓGICA (pTNM)

A tabela abaixo é igual para a Classificação Clínica (TNM) e para a classificação Histopatológica (pTNM), pois ambas utilizam as mesmas definições gerais.

Sistema TNM ajustado para lábios e de cavidade oral, incluindo os das glândulas salivares menores:

T – Tumor Primário

  • TX– O tumor primário não foi identificado. (Paciente não passou por nenhum exame ou avaliação)
  • T0– Sem evidência de tumor primário. (Paciente foi avaliado, mas não existe nenhuma lesão)
  • TisCarcinoma in situ. (Não existe o mesmo padrão histológico em todas as áreas da biópsia. Não há alterações malignas em todas as regiões que foram removidas.)
  • T1 < ou até 2 cm em sua maior dimensão.
  • T2 – Tumor  maior que 2 até 4 cm em sua maior dimensão.
  • T3 > 4 cm em sua maior dimensão. (Não necessariamente significa que houve uma disseminação locorregional)
  • T4 – Tumor invade estruturas adjacentes. (Lesão não está circunscrita ao tecido que lhe deu origem).

OBS: T4a – Lábio – Invade estruturas adjacentes, cortical óssea, nervo alveolar inferior, assoalho da boca, pele ou face (queixo ou nariz).  Cavidade Oral – tumor que invade estruturas adjacentes: cortical óssea, músculos profundos/extrínsecos da língua (genioglosso, hioglosso, palatoglosso e estiloglosso), seios maxilares, pele ou face. T4b – Lábio e cavidade oral – Tumor que invade o espaço mastigatório, lâminas pterigóideas, base do crânio, artéria carótida interna.

N- Linfonodos regionais 

Devemos examinar o pescoço do paciente para sabermos se houve disseminação do tumor primário…

  • NXNão pode ser avaliado, os linfonodos não foram identificados.
  • N0 ausência de metástase nos linfonodos regionais. (Sem disseminação no pescoço)
  • N1– metástase em um único linfonodo menor ou igual a 3 cm. Único, homolateral.
  • N2- metástase em linfonodos regionais maior que 3 cm e menor que 6 cm. Pode ser:
  • N2a) Metástase em único linfonodo homolateral com mais que 3 e menos que 6 cm em sua maior dimensão.
  • N2b) Metástase em  linfonodos homolaterais múltiplos, menores que 6 cm em sua maior dimensão.
  • N2c) Metástase em linfonodos bilaterais ou contralaterais, menores que 6 cm em sua maior dimensão.
  • N3– Metástases em linfonodos com mais de 6 cm em sua maior dimensão.

M- Metástase a distância

  • MX– Não pode ser avaliada a metástase à distância.
  • M0– Ausência de metástases à distância.
  • M1– Presença de Metástases à distância.

OBS: A presença ou ausência de metástase por si só avalia o grau da doença.

OBS: O M é avaliado através de exame do corpo todo. (Ex: Ressonância, Tomografia)

OBS:  A categoria M1 pode ser especificada de acordo com algumas notações, ex: Pulmonar (PUL), Óssea (OSS), Hepática (HEP), etc.

LINFONODO INFLAMATÓRIO X LINOFONODO TUMORAL

Linfonodo Inflamatório: móvel, o agudo é sensível ao ser palpado, possui uma consistência macia, com uma temperatura mais elevada

Linfonodo Tumoral: Sem mobilidade (pode ou não ser móvel, depende do estado sequencial), possui uma consistência endurecida.

GRADUAÇÃO HISTOPATOLÓGICA

A graduação histopatológica é uma avaliação morfológica da diferenciação celular de cada tumor. Depende da quantidade de queratinização, do pleomorfismo nuclear e do cromatismo.

Essa graduação é usada também para dar o estadiamento, mas elas são mais importantes nos pacientes portadores de sarcomas (Ex: Condrossarcomas, osteossarcomas…). Já nos casos de carcinomas, de maneira geral, essa graduação não vai dizer muita coisa.

As seguintes definições das categorias G aplicam-se a todas as localizações da cabeça e do pescoço, exceto à tireóide:

  • GX – Grau de diferenciação não pode ser avaliado
  • G1 – Bem diferenciado
  • G3 – Moderadamente diferenciado
  • G3 – Pouco diferenciado
  • G4 – Indiferenciado

CLASSIFICAÇÃO R – PRESENÇA DE TUMOR RESIDUAL

A ausência ou presença de tumor residual após o tratamento é descrita pelo símbolo R. Seu uso é opcional.

  • RX– Presença de tumor residual não pode ser avaliada
  • R0– Ausência de tumor residual
  • R1– Tumor residual microscópico
  • R2– Tumor residual macroscópico

SÍMBOLOS DESCRITIVOS ADICIONAIS

O uso desses símbolos descritivos é opcional:

  • Símbolo y – Nos casos em que a classificação é realizada durante ou após uma terapêutica multimodal inicial, as categorias TNM ou pTNM são identificadas por um prefixo “y”.
  • Símbolo r – Tumores recidivados são identificados pelo prefixo “r”.
  • Fator-C – Fato C ou fator de Certeza, reflete a validade da classificação de acordo com os métodos diagnósticos empregados. Seu uso é opcional.

Definições do Fator-C:

  • C1 – Evidências obtidas através de meios diagnósticos padrões (ex. inspeção, palpação e radiografias convencionais, endoscopia intraluminal, etc)
  • C2 – Evidências obtidas através de meios diagnósticos especiais (ex. radiografias em projeções especiais, tomografias, tomografia computadorizada, ultrassonografia, linfografia, angiografia, ressonância magnética, endoscopia, biópsia, citologia).
  • C3 – Evidências obtidas através da exploração cirúrgica, incluindo biópsia e citologia.
  • C4 – Evidências da extensão da doença, obtidas após cirurgia definitiva e exame histopatológico da peça operatória.
  • C5– Evidências obtidas através de necropsia.

OBS: A classificação clínica TNM é, portanto, equivalente a C1, C2 e C3 em variáveis graus de certeza, enquanto a classificação histopatológica pTNM é equivalente a C4.

GRUPAMENTO POR ESTÁDIOS – ESTADIAMENTO CLÍNICO

A TABELA ABAIXO É IGUAL PARA: Seios Maxilares, Laringe, Faringe, Lábio e Cavidade Oral.

  • Estádio 1 (85%) – Localizado, Confinado ao órgão de origem.
  • Estádio 2 (66%) – Localizado, mas extenso.
  • Estádio 3 (41%) – Disseminado Regionalmente.
  • Estádio 3 (9%) – Disseminado difusamente.

OBS: % sobrevida em 5 anos.

 Estádio 0 Tis NO MO
Estádio I T1 NO MO
Estádio II T2 NO MO
Estádio III T3

T1, T2, T3

NO

N1

MO

MO

Estádio IV T4

Qualquer T

Qualquer T

NO, N1

N2, N3

Qualquer N

MO

MO

M1

OBSERVAÇÕES:

  • Para ser Estádio 1 ou Estádio 2, não pode ter metástase no pescoço, e nem à distância. Então é obrigatório estar acompanhada por NO e MO.
  • Para ser Estádio 1, basta ser T1 menor que 2cm
  • Para ser Estádio 2, basta ser T2 maior que 2 cm e menor que 4 cm.
  • Para ser Estádio 3, basta ter 1 linfonodo palpável no pescoço menor que 3 cm (N1). Ou se não tiver linfonodo palpável, mas tiver uma lesão T3 maior que 4cm.
  • Para ser Estádio 4, basta ser uma lesão que não cabe mais na boca e invadiu outras regiões (T4). Ou ter linfonodos maior que 3 cm a 6 cm, múltiplos ou contralateral (N2 ou N3). Ou se tiver uma metástase à distância (M1).

TRATAMENTO

Cirurgiões-dentistas não realizam o tratamento de pacientes com câncer. A função do Cirurgião-dentista é saber diagnosticar esse paciente corretamente, realizar a biópsia e encaminhá-lo para o cirurgião médico de cabeça e pescoço (preferencialmente) ou oncologista (em alguns estados).

Mas em alguns casos ao realizarmos uma biópsia excisional de uma lesão pequena e incipiente, tratamos o paciente de forma indireta, pois removemos a lesão ao realizarmo a biópsia do paciente. Porém em regiões da boca onde a disseminação para a região do pescoço for maior (ex: Lesão em assoalho de boca, em língua), é melhor que o paciente seja encaminhado para o cirurgião de cabeça e pescoço que avaliará o caso e realizará o tratamento.

Biópsia: cirurgião dentista colhe informações, anestesia o paciente, faz a biopsia e encaminha. O beneficio que fazemos para o paciente é já encaminhá-lo com o laudo. Dar o diagnóstico e se posicionar diante dessa situação é nossa obrigação. Se nós fizermos o diagnóstico precoce desse paciente nós contribuímos para a sua sobrevida.

O tratamento poderá ser feito através de: cirurgia, esvaziamento cervical, radioterapia e quimioterapia (menos usada).

OBS: Quimioterapia para tumores epiteliais de boca, pode funcionar, mas não cura. Ela reduz, diminui, controla, mas não vai curar. A lesão pode até desaparecer, mas a poderá voltar caso o paciente não se cuide. É feita através da utilização de quimioterápicos.

Tratamentos por estadiamento: 

  • Estadiamento 1: Cirurgia e o esvaziamento cervical se necessário;
  • Estadiamento 2: Cirurgia, esvaziamento cervical e radioterapia se necessário.
  • Estadiamento 3: Cirurgia, esvaziamento cervical e radioterapia.
  • Estadiamento 4:  Duas abordagens: 1-Cirurgia, esvaziamento cervical e radioterapia. 2- Cirurgia, esvaziamento cervical, radioterapia e quimioterapia.

Esvaziamento Cervical é a remoção de toda a cadeia linfática do pescoço. O estadiamento 1 é opcional, mas nos estadiamentos 2, 3 e 4, esse esvaziamento cervical tem que ser feito obrigatoriamente, que dependendo da lesão poderá ser feito unilateralmente ou bilateralmente.

Atuação e importância do Cirurgião-Dentista

O Cirurgião Dentista prepara o paciente para o tratamento. O paciente precisa estar sem nenhum foco de infecção. Teoricamente o paciente só vai começar uma terapia antineoplásica se ele já passou pelo Dentista e removeu todos os focos de infecções bucais. Mas em casos de pacientes com estágios já avançados da doença, os procedimentos odontológicos serão feitos entre os blocos de quimioterapia.

O paciente também precisa ser acompanhado pelo cirurgião-dentista durante o tratamento, caso haja necessidades para que sejam realizados tratamentos odontológicos, pois esse paciente a pesar de tudo, é um paciente que poderá precisar do dentista.

O cirurgião-dentista também poderá tratar as complicações decorrentes da terapia antineoplásica, como por exemplo, mucosites e cáries. As mucosites poderão ser tratadas com aplicação de laser, essas geralmente ocorrem durante o período de radioterapia. As cáries geralmente são tratadas utilizando ionômero de vidro e sessões de flúor.

As mucosites são ulceras ou aftas múltiplas que acontecem na boca do paciente devido a quantidade de radiação e medicação que esse paciente fez. Por causa dessa úlcera o paciente não se alimenta, e sem se alimentar direito a qualidade de vida dele vai diminuir mais ainda.  Caso aconteçam úlceras na região amigdaliana, que impeça o paciente de se alimentar, os médicos passam um tubo pela garganta do paciente para que ele se alimente através do tubo, mas esse tubo precisa ser trocado frequentemente, pois a alimentação pode ficar presa ao tubo e gerar fungos, cândida que poderá evoluir não só para o trato oral como também para os pulmões, podendo evoluir até para uma pneumonia.

Em alguns casos que a radiação seja elevada, poderá ocasionar as seguintes complicações para o paciente: Perda do paladar, mucosite, hipossalivação, cáries (pois a salivação diminui).

De forma geral, podemos concluir que o CD participa de multidisciplinares, sendo importante no diagnóstico, nos tratamento dentários, pós-tratamento e no acompanhamento desses pacientes com câncer.

FONTE  DE PESQUISA: Sistema TNM do Ministério da Saúde – Instituto Nacional do Câncer

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Comentário(s)

Sobre Dr. Daniel Moreira de Bulhões

Cirurgião-Dentista graduado em Odontologia pela Universidade Federal de Alagoas- UFAL, Cursou parte de sua graduação nos Estados Unidos durante o "Brazil Scientific Mobility Program" na University of Kentucky. Pós-graduando em Prótese Dentária e Implante Dentário pela Faculdade de Sete Lagoas de Minas Gerais. Empresário, Diretor clínico da "Evolution Dental Clinic" e sócio-proprietário da MOLART (www.molart.com.br), loja de presentes exclusivos e criativos para dentistas. Foi professor voluntário de Saúde Bucal dos cursos de extensão da Faculdade FACIMA para a Terceira Idade, estagiário do Ministério da Saúde no PET-Saúde, presidente e fundador da Liga de Prótese Dentária, três vezes monitor de Prótese Dentária na Clínica Integrada da UFAL, membro da comissão de tecnologia da informação e comunicação do CRO/AL e Presidente do Centro Acadêmico de Odontologia CAO-UFAL. Se aperfeiçoou em Facetas e Laminados cerâmicos, Toxina Botulínica e Preenchimento Facial, Cirurgia buco dentária, Radiologia, Odontologia Estética, Endodontia e Dentística pelo Instituto Odontológico do Nordeste. Venceu três prêmios como melhor Blog de Saúde, Cultura e Educação. É autor-responsável pelo Blog Profissão Dentista, Digital Influencer e Webmaster com experiência em Mídias Sociais e Marketing Digital na Odontologia, onde palestra e dá cursos sobre o assunto.

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