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SISTEMA TNM

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IMPORTÂNCIA DO ESTADIAMENTO (Divisão dos casos de câncer em grupos)

O estadiamento do câncer é necessário para termos uma análise de grupos de pacientes, e isso é ideal para alcançarmos acordo no registro de informação precisa da extensão da doença para cada local anatômico.

A classificação por extensão anatômica da doença, na forma que foi determinada clínica e histopatologicamente (quando possível), é uma variável com a qual o Sistema TNM trabalha prioritariamente.

Essa descrição clínica e classificação histopatológica das neoplasias malignas poderão:

  • Ajudar o médico no planejamento do tratamento;
  • Dar alguma indicação do prognóstico;
  • Ajudar na avaliação dos resultados de tratamento;
  • Facilitar a troca de informação entre os centros de tratamento;
  • Contribuir para a pesquisa contínua sobre o câncer humano.

O sistema TNM possui princípios básicos que são aplicáveis a todos os locais anatômicos, independentemente do tratamento e que pode ser suplementado, mais tarde, por informações que se tornarão disponíveis pela histologia e/ou cirurgia.

REGRAS GERAIS DO SISTEMA TNM

O Sistema TNM descreve a extensão anatômica da doença baseado na pesquisa de três componentes:

  • T – Extensão do Tumor primário (tamanho da lesão primária)
  • N – Ausência ou presença e a extensão das metástases em Nódulos Linfáticos regionais
  • M – Ausência ou presença de Metástases à distância (Lesões distantes da lesão primária).
  • S* – Localização da lesão primária (site)

O sistema é uma “Anotação Taquigráfica” criada para descrever a extensão clínica de um determinado tumor maligno.

A adição de números a esses três componentes (T, N, M) indica a extensão da doença maligna. Assim temos, T0,T1, T2, T3, T4 / N0, N1, N2, N3, N4 / M0, M1…

REGRAS GERAIS APLICÁVEIS A TODOS OS LOCAIS ANATÔMICOS

  • Todos os casos devem ser confirmados microscopicamente. Os casos que assim não forem comprovados devem ser relatados separadamente.
  • Duas classificações são descritas para cada local anatômico: a) Classificação Clínica (Pré-tratamento) designada TNM ou cTNM – é baseada nas evidências conseguidas antes do tratamento. Tais evidências surgem dos achados clínicos, diagnósticos por imagens, endoscopia, biópsia, exploração cirúrgica e outros exames relevantes. B) Classificação Histopatológica (pós-cirúrgica), designada pTNM – é baseada nas evidências conseguidas antes do tratamento, suplementada ou modificada pela evidência adicional conseguida através da cirurgia e do exame histopatológico.

Obs: A avaliação histopatológica do tumor primário (pT) exige a ressecção do tumor primário ou biópsia adequada para avaliar a maior categoria pT. A avaliação histopatológica dos linfonodos regionais (pN) exige a ressecção representativa de nódulos para comprovar a ausência de metástases em linfonodos regionais (pNO) e suficiente para avaliar a maior categoria pN. A investigação histopatológica de metástases à distância (pM) exige o exame microscópico.

  • Após definir as categorias T, N e M ou pT, pN e pM, elas podem ser agrupadas em estádios. A classificação TNM e o grupamento por estádios, uma vez estabelecidos, devem permanecer imutáveis no prontuário médico. O estádio Clínico é essencial para selecionar e avaliar a terapêutica, enquanto que o estádio histopatológico fornece dados mais precisos para estimar o prognóstico e calcular os resultados finais.
  • Se houver dúvida no que concerne à correta categoria T,N,M em que um determinado caso deva ser classificado, devemos escolher a categoria inferior (menos avançada). Isso também será válido para os grupamentos por estádios.
  • No caso de tumores múltiplos, simultâneos em um órgão, o tumor com a maior categoria T deve ser classificado e a multiplicidade ou o número de tumores deve ser indicado entre parênteses, p.ex. T2(m) ou T2(5). Em cânceres bilaterais simultâneos, de órgãos pares, cada tumor deve ser classificado independentemente.

CLASSIFICAÇÃO CLÍNICA (TNM) E CLASSIFICAÇÃO HISTOPATOLÓGICA (pTNM)

A tabela abaixo é igual para a Classificação Clínica (TNM) e para a classificação Histopatológica (pTNM), pois ambas utilizam as mesmas definições gerais.

T – Tumor Primário

  • TX– O tumor primário não foi identificado
  • T0– Sem evidência de tumor primário
  • Tis– Carcinoma in situ
  • T1 < que 2 cm em seu maior diâmetro
  • T2 – Tumor com 2 a 4 cm em seu maior diâmetro
  • T3 > 4 cm em seu maior diâmetro
  • T4 – Tumor invade estruturas adjacentes

N- Linfonodos regionais

  • NX– Não pode ser avaliado, os linfonodos não foram identificados.
  • N0– ausência de metástase nos linfonodos regionais
  • N1– metástase em um único linfonodo menor ou igual a 3 cm.
  • N2- N2a) Metástase em único linfonodo homolateral com mais que 3 e menos que 6 cm

no maior diâmetro.

N2b) Metástase em diversos linfonodos, homolaterais múltiplos, nenhum com mais de 6 cm no maior diâmetro.

N2c) Metástases em linfonodos bilaterais ou contralaterais, nenhum com mais de 6 cm no maior diâmetro.

  • N3– Metástases em linfonodos com mais de 6 cm

M- Metástase a distância

  • MX– Não pode ser avaliada
  • M0– Ausente
  • M1-presente

OBS: A presença ou ausência de metástase por si só avalia o grau da doença.

OBS:  A categoria M1 pode ser especificada de acordo com algumas notações, ex: Pulmonar (PUL), Óssea (OSS), Hepática (HEP), etc.

LINFONODO INFLAMATÓRIO X LINOFONODO TUMORAL

Linfonodo Inflamatório: móvel, o agudo é sensível ao ser palpado, possui uma consistência macia, com uma temperatura mais elevada

Linfonodo Tumoral: Sem mobilidade (pode ou não ser móvel, depende do estado sequencial), possui uma consistência endurecida.

GRADUAÇÃO HISTOPATOLÓGICA

  • GX – Grau de diferenciação não pode ser avaliado
  • G1 – Bem diferenciado
  • G3 – Moderadamente diferenciado
  • G3 – Pouco diferenciado
  • G4 – Indiferenciado

CLASSIFICAÇÃO R – PRESENÇA DE TUMOR RESIDUAL

A ausência ou presença de tumor residual após o tratamento é descrita pelo símbolo R. Seu uso é opcional.

  • RX– Presença de tumor residual não pode ser avaliada
  • R0– Ausência de tumor residual
  • R1– Tumor residual microscópico
  • R2– Tumor residual macroscópico

SÍMBOLOS DESCRITIVOS ADICIONAIS

O uso desses símbolos descritivos é opcional:

  • Símbolo y – Nos casos em que a classificação é realizada durante ou após uma terapêutica multimodal inicial, as categorias TNM ou pTNM são identificadas por um prefixo “y”.
  • Símbolo r – Tumores recidivados são identificados pelo prefixo “r”.
  • Fator-C – Fato C ou fator de Certeza, reflete a validade da classificação de acordo com os métodos diagnósticos empregados. Seu uso é opcional.

Definições do Fator-C:

  • C1 – Evidências obtidas através de meios diagnósticos padrões (ex. inspeção, palpação e radiografias convencionais, endoscopia intraluminal, etc)
  • C2 – Evidências obtidas através de meios diagnósticos especiais (ex. radiografias em projeções especiais, tomografias, tomografia computadorizada, ultrassonografia, linfografia, angiografia, ressonância magnética, endoscopia, biópsia, citologia).
  • C3 – Evidências obtidas através da exploração cirúrgica, incluindo biópsia e citologia.
  • C4 – Evidências da extensão da doença, obtidas após cirurgia definitiva e exame histopatológico da peça operatória.
  • C5– Evidências obtidas através de necropsia.

OBS: A classificação clínica TNM é, portanto, equivalente a C1, C2 e C3 em variáveis graus de certeza, enquanto a classificação histopatológica pTNM é equivalente a C4.

GRUPAMENTO POR ESTÁDIOS – ESTADIAMENTO CLÍNICO

A TABELA ABAIXO É IGUAL PARA: Seios Maxilares, Laringe, Faringe, Lábio e Cavidade Oral.

 Estádio 0 Tis NO MO
Estádio I T1 NO MO
Estádio II T2 NO MO
Estádio III T3

T1

T2

T3

NO

N1

N1

N1

MO

MO

MO

MO

Estádio IV T4

Qualquer T

Qualquer T

NO, N1

N2, N3

Qualquer N

MO

MO

M1

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