Início / Anestesia Local / Ação Clínica dos Anestésicos Locais

Ação Clínica dos Anestésicos Locais

banneradsense2

SELEÇÃO DE UM ANESTÉSICO LOCAL

Fatores que influenciam na escolha correta do anestésico local para um paciente:

  • Duração do Procedimento Odontológico – Precisamos determinar o período de tempo necessário para controle da dor;
  • Necessidade do controle da dor após o tratamento;
  • Necessidade de hemostasia;
  • Condição Médica do Paciente;
  • Existência de qualquer contraindicação à solução anestésica

Devemos saber a duração esperada de ação de anestesia pulpar e dos tecidos moles, lembrando que a duração real da anestesia clínica pode ser um pouco mais longa ou mais curta do que a indicada.

Para controle da dor pós-operatória podemos utilizar a Bupivacaína 0,5% para 8 a 12 horas de anestesia dos tecidos moles por bloqueio.

Podemos utilizar mepivacaína a 3% para pacientes nos quais a anestesia pós-operatória é um risco potencial precisamos utilizar anestésicos de curta duração. Crianças pequenas, idosos, deficientes físicos ou mentais que podem morder ou mastigar acidentalmente os lábios e a língua, pessoas que não podem perder uma refeição (paciente diabético tipo 1), por causa da anestesia residual dos tecidos moles.

Quando a Hemostasia é considerada necessária, são recomendadas infiltrações no local da cirurgia de soluções anestésicas contendo adrenalina (1:50.000 ou 1:100.000). Formulações mais diluídas de adrenalina, levonordefrina ou felipressina não são eficazes.

As contraindicações absolutas determinam que a substância não seja administrada ao paciente caso seja uma situação de perigo que acarrete risco de morte para o paciente. Ex: Pacientes debilitados para tolerar um tratamento, alergia verdadeira documentada (apesar de serem extremamente raras em anestésicos do tipo amida).

Nos casos de contraindicações relativas, é preferível evitar a administração da substância devido ao aumento do risco do desenvolvimento de uma reação adversa. Recomenda-se uma substância alternativa que não esteja contraindicada, mas se não houver opções a substância em questão pode ser usada, porém de maneira criteriosa e com a mínima dose capaz de controlar a dor adequadamente.

Arsenal de anestésicos locais de um dentista

O dentista precisa possuir em seu consultório substâncias anestésicas de ação variável, um mínimo de duas substâncias  de anestésico de curta duração (30 min), de duração intermediária (60 min), de longa duração (acima de 90 min) e Anestésico tópico para preparo do tecido antes da injeção do anestésico local.

Obs: A maioria dos anestésicos locais possuem seu metabolismo no fígado e excreção nos rins.

DURAÇÃO

A duração da anestesia (pulpar e dos tecidos moles) possuem um limite de variação de 40 a 60 minutos

Muitos fatores afetam a profundidade e a duração da ação anestésica da substância, prolongando-a ou reduzindo-a. Alguns deles são:

  • Resposta individual à substância: A variação na resposta individual a uma substância é comum e esperada e está representada na denominada “curva de distribuição normal ou curva de sino”. A duração da anestesia é baseada no modo como algumas pessoas respondem a essa substância (ou grupo de substâncias). Existem diversos tipos de indivíduos, 70% Normorreativos ( Anestesia pulpar por cerca de 60 minutos); 15% Hiper-reativos (anestesia pulpar acima de 60 minutos, entre 70 a 80 minutos); 15% Hiporreativos (Anestesia pulpar abaixo de 60 minutos, 45, 30 ou 15 minutos)
  • Precisão no depósito do anestésico local: A precisão é um fator importante em muitos bloqueios nervosos nos quais uma espessura considerável de tecido mole tem de ser penetrada para acessar o nervo que será bloqueado. Ex: Bloqueio do nervo alveolar inferior.
  • Condição dos tecidos no local em que um anestésico é injetado (vascularização, pH): Influencia a duração da anestesia. Inflamação, infecção ou dor (aguda ou crônica) geralmente reduzem a profundidade e a duração esperada da anestesia, já que o aumento da vascularização no local de deposição da substância resulta em uma absorção mais rápida do anestésico local e uma duração menor da anestesia. Sendo assim, a duração do anestésico é maior em regiões menos vascularizadas.
  • Variações anatômicas: As variações anatômicas que fogem do padrão podem influenciar a duração da ação clínica do anestésico. Embora sejam mais evidentes na mandíbula (altura do forame mandibular, largura do ramo, espessura da cortical do osso), essas variações também podem ser observadas na maxila.
  • Tipo de injeção administrada (infiltração ou bloqueio): A realização de um bloqueio nervoso fornece uma duração maior da anestesia pulpar e dos tecidos moles do que a injeção supraperiosteal (Infiltração).

DOSES MÁXIMAS DE ANESTÉSICOS LOCAIS

As doses dos anestésicos locais são apresentadas em termos de miligramas da substância por unidade corporal – Miligramas por quilogramas (mg/kg) ou miligramas por libras (mg/lb).

Pacientes Normorreativos: Respostas aos níveis sanguíneos de anestésico com distribuição normal. A resposta observada em uma reação de superdosagem é branda (tremor de braços e pernas, sonolência).

Pacientes Hipo-reativos, a níveis sanguíneos elevados de anestésico local podem não apresentar reações adversas mesmo quando o nível sanguíneo de anestésico local esteja consideravelmente acima do limiar “normal” de intoxicação excessiva. Esses pacientes apresentam pouco risco.

Pacientes Hiper-reativos, pode apresentar sinais e sintomas clínicos de superdosagem de anestésico local em níveis sanguíneos que estão consideravelmente abaixo daqueles normalmente necessários para produzir tais reações.

Para aumentar a segurança durante a administração de anestésicos locais em todos os pacientes, devemos minimizar as doses das substâncias, empregando-se a menor dose clinicamente.

 

DURAÇÃO DE AÇÃO E DMR DOS ANESTÉSICOS LOCAIS

Curta Duração (Anestesia Pulpar de 30 minutos) DOSE MÁXIMA RECOMENDADA
Mepivacaína 3% (infiltração) 6,6 mg/kg sem ultrapassar a dose máxima de 400mg (máximo absoluto)
Prilocaína 4% (infiltração) 8,0 mg/kg sem exceder a dose máxima de 600mg (máximo absoluto)
Média Duração (Intermediária, Anestesia pulpar de 60 minutos) DOSE MÁXIMA RECOMENDADA
Articaína 4% + Adrenalina 1:100.000 7,0 mg/kg e não há um valor máximo absoluto
Articaína 4% + Adrenalina 1:200.000 7,0 mg/kg e não há um valor máximo absoluto
Lidocaína 2% + Adrenalina 1:50.000 7,0 mg/kg sem exceder a dose máxima de 500mg (máximo absoluto)
Lidocaína 2% + Adrenalina 1:100.000 7,0 mg/kg sem exceder a dose máxima de 500mg
Mepivacaína 2% + Levonordefrina 1:20.000 6,6 mg/kg sem ultrapassar a dose máxima de 400mg (máximo absoluto)
Prilocaína 4% (Bloqueio nervoso) 8,0 mg/kg sem exceder a dose máxima de 600mg (máximo absoluto)
Prilocaína 4% + Adrenalina 1:200.000 8,0 mg/kg sem exceder a dose máxima de 600mg (máximo absoluto)
Longa Duração (Anestesia pulpar acima de 90 minutos) DOSE MÁXIMA RECOMENDADA
Bupivacaína 0,5% + Adrenalina 1:200.000 (Bloqueio nervoso) 2,0 mg/kg sem exceder 90mg (máximo absoluto)

 

DOSES MÁXIMAS RECOMENDADAS DE ADRENALINA (VASCONSTRITORES)

CONCENTRAÇÃO DE ADRENALINA TUBETES
PACIENTES SAUDÁVEIS NORMAIS

ASA I

PACIENTES COM DOENÇA CARDIOVASCULAR

ASA III E ASA IV

1:50.000 5,5 1
1:100.000 11 2
1:200.000 22 4

 

ANESTESIA LOCAL EM ODONTOLOGIA

Amidas:  Etidocaína, Articaína, bupivacaína, lidocaína, mepivacaína e prilocaína. (mais importantes)

Ésteres: Possuem mais interesse histórico e pouca necessidade, sendo o mais utilizado a benzocaína. Ésteres do ácido benzoico: Butacaína, Cocaína, Aminobenzoato de etila (benzocaína), Hexilcapina, Piperocapina, Tetracaína. Esteres do ácido para-aminobenzoico: Cloroprocaína, Procaína, Propoxicaína

 

ANESTÉSICOS LOCAIS DO TIPO ÉSTER

CLORIDRATO DE PROCAÍNA

Conhecida como Novocaína, é o primeiro anestésico local sintético injetável. Ele não está mais disponível em tubetes para uso odontológico na América do Norte, porém é bastante utilizado como anestesia local odontológica em todo o mundo. Produz a maior vasodilatação de todos os anestésicos locais em uso atualmente. Início de ação lenta de 6 a 10 minutos. Proporciona de 15 a 30 minutos de anestesia dos tecidos moles e não proporciona anestesia pulpar, isso é resultado da sua intensa propriedade vasodilatadora que aumenta o sangramento. Suas propriedades vasodilatadoras são utilizadas para ajudar a interromper o espasmo arterial. Seu metabolismo é hidrolisada no plasma.

CLORIDRATO DE PROPOXICAÍNA

Não está disponível isoladamente em razão da sua alta toxicidade (7 a 8 vezes maior que a procaína). A propoxicaína era combinada com a procaína em solução para proporcionar uma anestesia de início mais rápido, mais profunda e mais duradoura do que a procaína isoladamente.  Possui ação rápida de 2 a 3 minutos. Tem propriedades vasodilatadoras, mas não como a procaína. É hidrolisada tanto no plasma quanto no fígado.

PROCAÍNA + PROPOXICAÍNA

Era o único anestésico local tipo Éster disponível em tubetes odontológicos. Não são mais fabricadas e não estão mais disponíveis nos Estados Unidos. Ela foi útil quando os agentes do tipo amida estavam absolutamente contraindicados (por causa de alergia comprovada), ou quando vários anestésicos locais do tipo amida não proporcionavam anestesia clinicamente adequada.  Uma dose de propoxicaína 0,4%/ procaína 2% com levonordefrina 1:20.000 ou com noradrenalina 1:30.00 proporcionavam 40 minutos de anestesia da polpa dentária e 2 a 3 horas de anestesia dos tecidos moles.

Obs: O uso de noradrenalina nas soluções anestésicas locais não é mais recomendado, especialmente em áreas nas quais uma isquemia prolongada pode ocasionar necrose dos tecidos. Na cavidade oral isso é mais fácil de ocorrer no palato.

 

ANESTÉSICOS LOCAIS DO TIPO AMIDA

CLORIDRATO DE LIDOCAÍNA

Foi o primeiro anestésico do tipo amida a ser comercializado e substituiu a procaína como anestésico local mais utilizado na medicina e na odontologia. Início de ação rápido de 3 a 5 minutos, tem uma anestesia mais profunda, tem duração de ação mais longa e maior potência do que a procaína. Dose máxima  com ou sem adrenalina recomendada é de 7 mg/kg de peso em pacientes adultos e pediátricos, sem exerceder dose máxima de 500mg. A alergia aos anestésicos tipo amida é praticamente inexistente, reações alérgicas verdadeiras documentadas são raríssimas. Essa é uma grande  vantagem da lidocaína e de todas as amidas sobre os anestésicos do tipo éster. A lidocaína constitui o “padrão ouro”, sendo a substância a qual todos os novos anestésicos locais são comparados.

Lidocaína 2%  (pura) SEM vasoconstritor –  Possui propriedades vasodilatadoras que limita a duração e profundidade da anestesia da polpa dentária (5 a 10 minutos). Não está mais disponível em tubetes odontológicos na américa do norte e possui poucas indicações clínicas conhecidas.

OBS: A Adrenalina é o vasoconstritor mais potente e mais amplamente utilizado na odontologia. Ela atua diretamente nos receptores alfa e beta adrenérgicos com predominância dos receptores beta. A lidocaína está disponível com duas concentrações de adrenalina 1:50.000 e 1:100.000 nos EUA. Para pacientes com riscos ASA3 e ASA4 com história de problemas cardiovasculares e pacientes idosos tendenciados a serem hiper-reativo e sensíveis aos vasoconstritores e por isso nesses indivíduos devemos utilizar concentrações mais diluídas (1:100.000 a 1:200.000). Mas para casos de hemostasia (vasoconstrição de sangramento), em casos que o sangramento é provavelmente um problema, é recomendada a concentração de adrenalina 1:50.000, porque reduz o sangramento durante a cirurgia proporcionando uma excelente ação hemostática.

Lidocaína 2% com adrenalina 1:50.000 –  Sua única utilização recomendada é para hemostasia (em que apenas pequenos volumes são infiltrados). A adrenalina diminui o fluxo sanguíneo (perfusão) diminuindo o sangramento e por isso o anestésico local é absorvido lentamente pelo sistema cardiovascular permanecendo por mais tempo no local de administração próximo ao nervo e causando maior duração da anestesia com aproximadamente 60 minutos de anestesia pulpar e 3 a 5 horas nos tecidos moles. IMPORTANTE > Para pacientes sensíveis a adrenalina com comprometimento cardiovascular e pacientes com hipertireoidismo ASA3 e ASA4 a dose máxima indicada é de apenas 1 tubete por consulta. A dose máxima para pacientes saudáveis ASA1 é de 6 tubetes em qualquer peso acima de 30 kg.

Lidocaína 2% com Adrenalina 1:100:000 – A adrenalina diminui o fluxo sanguíneo fazendo vasoconstrição na área da injeção aumentando também o tempo de duração em 60 minutos de anestesia pulpar e 3 a 5 horas de anestesia nos tecidos moles. IMPORTANTE > Para pacientes sensíveis a adrenalina com comprometimento cardiovascular e pacientes com hipertireoidismo ASA3 e ASA4 a dose máxima indicada é de apenas 2 tubetes por consulta, a dose máxima para pacientes normais ASA1 pesando acima de 60kg é de 11 tubetes; A média de tubetes para pacientes normais é de 2 tubetes a cada 10 Kg de peso.

Superdosagem: Sinais e Sintomas de toxicidade da lidocaína como tremores musculares e convulsões ocorrem comumente, os primeiros sinais podem incluir sonolência levando a perda da consciência e parada respiratória.

CLORIDRATO DE MEPIVACAÍNA

A mepivacaína produz apenas uma ligeira vasodilatação, essa propriedade vasodilatadora branda proporciona uma duração mais longa da anestesia pulpar do que na maioria dos outros anestésicos locais sem vasoconstritor.  Possui início de ação rápida de 3 a 5 minutos.

Mepivacaína 3% SEM Vasoconstritor

É recomendada para procedimentos odondotlógicos que não requeiram anestesia pulpar de longa duração. A mepivacaína pura é o anestésico local mais utilizado em pacientes pediátricos, clínico geral e frequentemente utilizada em pacientes geriátricos. A duração de anestesia pulpar com mepivacaína 3% pura sem vasoconstritor é de 20 a 40 minutos, 20 por infiltração e 40 minutos por bloqueio e aproximadamente 2 a 3 horas de anestesia dos tecidos moles. OBS: A lidocaína sem vasoconstritor dura apenas de 5 a 10 minutos, e a procaína sem vasoconstritor é de 2 minutos. A quantidade máxima de tubetes para pacientes ASA1 saudáveis pesando acima de 70kg é de 7,5 tubetes por consulta. A média de tubete por Kg é de 1 tubete para cada 10kg de peso do paciente.

Mepivacaína 2% com Levonordefrina 1:20.000

Proporciona anestesia pulpar de 60 minutos com duração semelhante a lidocaína com adrenalina e anestesia dos tecidos moles de 3 a 5 horas. Em casos que se deseje hemostasia a utilização da adrenalina é preferível em relação a levonordefrina. A incidência de alergia a mepivacaína é praticamente inexistente.

Superdosagem: Sinais e sintomas geralmente são estimulação do SNC seguida de depressão. A de depressão com sonolência e perda de consciência é vista mais comumente com lidocaína e é mais rara com a mepivacaína.

CLORIDRATO DE ARTICAÍNA

Articaína 4% com adrenalina 1:100.000 ou a 1:200.000

É uma molécula híbrida classificada como amida, mas também contém um grupamento éster. É o único anestésico do tipo amida a possuir um anel tiofeno como radical lipofílico. Ela tem muitas das propriedades físico-químicas de outros anestésicos locais.  A associação com adrenalina 1:100.000 proporciona 60 a 75 minutos de anestesia pulpar e com adrenalina 1:200.000 aproximadamente 45 a 60 minutos. Possuem início de ação rápida e alto índice de sucesso, mas possui um risco aumentado de parestesia. A maioria dos casos de parestesia ocorreu após bloqueio do nervo alveolar inferior envolvendo o nervo lingual. Clinicamente afirma-se que após a infiltração vestibular na maxila, a articaína pode proporcionar a anestesia dos tecidos moles do palato, eliminando a necessidade de injeção palatina. Esse anestésico é bastante utilizado nos EUA, Canadá e Alemanha.

A articaína com adrenalina está contraindicado para pacientes alérgicos a anestésicos locais do tipo amida ou sulfitos (como alguns pacientes asmáticos) pois contém antioxidante metabissulfito de sódio. Esse anestésico deve ser utilizado com cautela em pacientes com doença hepática ou insuficiência significativa da função cardiovascular, por sofrerem biotransformação no fígado e terem propriedades depressoras sobre o miocárdio. Ela deve ser usada com cautela em mulheres grávidas e que estejam amamentando.

A quantidade máxima de tubetes de articaína para pacientes ASA1 saudáveis é de 1 tubete a cada 10kg. Por exemplo: Paciente com 30 kg pode no máximo 3 tubetes. Paciente com 100 Kg pode no máximo 10 tubetes.

CLORIDRATO DE PRILOCAÍNA

Possui baixa toxicidade, menor do que a lidocaína. Seu início de ação é entre 3 a 5 minutos. É  uma amina secundária hidrolisada de maneira direta pelas amidases hepáticas. A prilocaína reduz consistentemente a capacidade de transporte de oxigênio do sangue, por vezes suficiente para causar cianose visível. Limitar a dose total de prilocaína a 600mg evita a cianose sintomática.

Prilocaína 4% Sem Vasoconstritor

As ações clínicas variam de acordo com o tipo de técnica anestésica utilizada a infiltração fornece curta duração de anestesia pulpar de 10 a 15 minutos e de tecidos moles de 1 a 2 horas enquanto que o Bloqueio proporciona a anestesia pulpar de 60 minutos e a anestesia de tecidos moles entre 2 a 4 horas.

Prilocaína 4% com Adrenalina 1:200.000

Não dependem tanto da técnica anestésica. Fornece longa duração da anestesia podendo  obter anestesia pulpar durante 60 a 90 minutos e anestesia dos tecidos moles de 3 a 8 horas. Importante> Indivíduos sensíveis a adrenalina, como portadores de doenças cardiovasculares ASA3, podem receber até no máximo 4 tubetes de prilocaína com adrenalina.

A prilocaína é contraindicada para pacientes com metemoglobina idiopática ou congênita, hemoglobinopatias (anemia falciforme), anemia ou insuficiência cardíaca ou respiratória evidenciada por hipóxia, contraindicada para pacientes em uso de acetaminofeno ou de fenacetina, pois ambos produzem elevação dos níveis de metemoglobina.

OBS: Tem sido alegado que o uso de prilocaína a 4%

CLORIDRATO DE BUPIVACAÍNA

Bupivacaína 0,5% com Adrenalina 1:200.000

Início de ação de anestesia demora de 6 a 10 minutos. Sua toxicidade é quatro vezes menor do que a lidocaína e mepivacaína. Há duas indicações básicas para a sua utilização na odontologia: 1) Procedimentos dentários prolongados, nos quais é necessário anestesia pulpar (profunda) por mais de 90 minutos (Ex. Reconstruções totais da boca, cirurgias de implante, procedimentos periodontias extensos). 2) Controle da dor pós-operatória (Ex. endodôntica, periodontal, pós-implante e cirúrgica).  A bupivacaína não é recomendada a pacientes muito jovens ou aqueles que apresentem grandes riscos de lesão pós-operatória dos tecidos moles por automutilação, como pacientes com deficiência física e mental. Ela raramente é indicada para crianças, pois os procedimentos odontopediátricos são de curta duração.

Fonte de Pesquisa: Malamed

 

COMPARTILHE ESTE ARTIGO:

Comente Aqui!

Comentário(s)

Veja Também!

perio

Instrumentação em Periodontia: Orientação Clínica

  Instrumentos Periodontais Os instrumentos periodontais tem como finalidade realizar o exame clínico, fazer raspagem ...