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Instrumentação em Periodontia: Orientação Clínica

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Instrumentos Periodontais

Os instrumentos periodontais tem como finalidade realizar o exame clínico, fazer raspagem supra/subgengival, acabamento e polimento dentário e cirurgias periodontais.

Os instrumentos utilizados para raspagem são: curetas, foices, limas, enxadas e cinzeis (enxadas e cinzeis já não são tão utilizados).

cureta

Requisitos para instrumental em periodontia:

  • Ser delicado, confortável e de forma adequada;
  • Rígido, sem ser grosseiro;
  • Facilidade na afiação.

Tipos de instrumentos periodontais:

  • Manuais;
  • Sônicos e ultra-sônicos;
  • De movimento alternado.

Partes:

  • Cabo – deve proporcionar uma empunhadura confortável (diâmetro adequado, não pode ser fino), textura estriada ou lisa (a textura estriada fornece uma melhor empunhadura), podem ainda ser maciços ou ocos (se ele é oco é melhor pois tem maior sensibilidade tátil). É no cabo que está a identificação dos instrumentos.
  • Haste – está localizada entre o cabo e a extremidade ativa, é mais fina que o cabo. Quanto ao comprimento podem ser longas (indicadas para dentes posteriores ou ainda dentes anteriores com grandes recessões – bolsas periodontais) ou curtas (dentes anteriores). Quanto a angulação são menos anguladas (para dentes anteriores) ou mais anguladas (para posteriores).
  • Extremidade ativa – é a parte do instrumento que entra em atividade; serve para exploração e sondagem, além de remoção de cálculo. Pode ser de ponta simples ou ponta dupla (uma em cada extremidade do cabo). O encontro da superfície coronária com a superfície lateral dos instrumentos forma o chamado ângulo de corte ou bordo cortante.

Esses instrumentos são identificados por:

  • Classificação geral – instrumentos exploradores, raspadores, sondas, curetas, foices, enxadas, limas, cinzéis, etc;
  • Número – 5-6, 7-8, etc;
  • Nome – curetas, limas, foices;
  • Fabricante – gracey, Maccall, etc.

Instrumentos exploradores – podem ser:

  • Puros – explorador;
  • Medidores – sondas periodontais (marquis, williams, Michigan, nabers);
  • Marcadores – pinça krane Kaplan.

 

EXPLORADOR

perioServe para detectar cálculos supra e subgengival, detectar cáries, irregularidades na superfície do cemento, anormalidades na morfologia dental, descalcificações, examinar contorno de restaurações. É importante antes, durante e depois da raspagem e aplainamento radicular, pois detecta presença, distribuição e quantidade de cálculo.

O explorador é o mais sensível instrumento utilizado para detecção, porque sua estrutura delgada permite que as vibrações sejam transmitidas através da haste para o cabo, quando sua extremidade encontra irregularidades sutis.

Exemplos de Exploradores

  • Hu-Friedy nº3 – É utilizado para detecção de cálculos e cáries. O instrumento é excelente para a detecção de cálculos em bolsas profundas e bifurcação, e sua extremidade ativa bastante delgada confere ótima sensibilidade táctil, além da correta adaptação subgengival para toas as faces dos dentes.
  • Nº17 ou Orban – são utilizados principalmente para detecção de cálculos e não de cáries. Possui 2 mm finais da extremidade determinando um ângulo reto com a haste.
  • “Rabo de porco” ou “chifre de vaca” – São facilmente adaptados à maioria das faces dentais, mas não são indicados para a detecção de cálculos em bolsas profundas porque a extremidade ativa é bastante curta para alcançar as áreas de maior profundidade. Conferem boa sensibilidade táctil e são excelentes para a detecção de cáries e cálculos e pacientes com pouca profundidade das bolsas periodontais.
  • Nº23, “Em forma de gancho” – Deveria ser reservado principalmente para detecção de cáries. É muito espesso para conferir boa sensibilidade táctil. Seu desenho não permite adaptação nas áreas interproximais, bifurcações e bolsas profundas. Não é recomendado para exploração de tártaro pois pode lesionar o epitélio juncional e causar dor no paciente.

Empunhadura

O explorador deve ser empunhado de maneira suave, mas bastante firme. Em forma de caneta modificada. Quando possível é melhor posicionar o dedo na cavidade oral, sobre o dente próximo à área a ser explorada.

A percepção das pequenas vibrações são conduzidas através da haste do instrumento para o cabo, e do cabo para a polpa dos dedos, especialmente o dedo médio. O posicionamento do dedo médio sobre a haste do explorador durante a detecção do cálculo é um fator crítico para a sensibilidade táctil. Uma empunhadura suave também facilita a movimentação do instrumento e causa menor fadiga muscular nas mãos e dedos.

Posicionamento

Antes de inserir um explorador, a parte inferior da haste deveria estar paralela ao longo do eixo do dente. Ele deve ser cuidadosamente posicionado dentro do sulco com um movimento vertical curto até encontrar a resistência do epitélio juncional.

Adaptação

Sua extremidade final deve estar apoiada contra o dente para obter máxima sensibilidade táctil e evitar injúrias ou dilacerações dos tecidos gengivais.

Uso do Explorador para detecção de cálculos

A habilidade para detectar cálculos com o explorador é de grande importância para a avaliação durante a raspagem. O explorador é empregado antes da raspagem e aplainamento radicular para avaliar a quantidade e distribuição do cálculo sobre a superfície radicular, e as irregularidades que possam existir sobre o cemento. Durante e após a raspagem e aplainamento radicular o explorador é empregado para avaliar se estes procedimentos foram perfeitamente realizados.

Apesar da sensibilidade táctil ser um fator crítico na detecção do cálculo, a importância da avaliação e observação dos tecidos gengivais não deve ser esquecida. Correlacione os sinais de inflamação como vermelhidão, edema e sangramento com o que você sente na superfície dental. Isto poderá ajuda-lo a detectar a presença de cálculos diminutos. Nos caos de inflamações localizadas é possível dizer que existam cálculos subgengivais, mesmo antes de realizar um detecção com o explorador. Esta avaliação cuidadosa dos tecidos gengivais é parte integral na detecção do cálculo.

Quando existir cálculo subgengival, o explorador deve mover-se lateralmente para ultrapassá-lo. Em seguida, dirige-se novamente para o dente e alcança o fundo da bolsa periodontal. O mesmo “salto” é sentido, quando o instrumento é retirado.

Pequenos cálculos conferem uma trepidação suave ao instrumento, como se fosse uma leve aspereza sendo mais difícil sua detecção em relação a clara sensação explicada anteriormente.

Quando existirem excessos marginais das restaurações, o explorador dirige-se abruptamente na direção do longo eixo do dente. Esta sensação é bastante confundida com o cálculo subgengival.

No caso da margem deficiente, o explorador dirige-se para o centro do dente, encontrando a deficiência da restauração, tendo que ser movimentado lateralmente a superfície do dente com o objetivo de atingir o fundo da bolsa periodontal. Cáries ou abrasões na área cervical transmitem a mesma sensação.

Movimentos realizados durante a exploração

Os movimentos realizados durante a exploração podem ser verticais, oblíquos ou horizontais. Os movimentos verticais ou oblíquos são geralmente mais eficazes para a exploração pois geralmente os cálculos gengivais formam planos horizontais ou anéis em torno dos dentes.  Os movimentos horizontais podem falhar na detecção do cálculo devido ao fato de que o extremo do explorador pode adaptar-se acima ou abaixo do depósito, movendo-se paralelamente a ele. Além disso os movimentos horizontais podem dilacerar o epitélio juncional. Em alguma áreas, tais como os ângulos diedros dos molares, os movimentos verticais são difíceis de serem realizados, portanto os movimentos horizontais tornam-se mais apropriados. Girar o cabo do explorador entre os dedos polegar, indicador e médio é importante porque é o ponto chave de adaptação da lâmina em torno dos ângulos diedros e também em depressões.

Resumindo, os quesitos que descrevem o movimento de exploração é: feito com uma pressão suave aplicada sobre a superfície dental; podendo ser vertical ou oblíquo; sendo curtos e sobrepostos.

 Uso do Jato de Ar

perioO jato de ar pode ser um auxiliar bastante útil aos instrumentais. É utilizado na detecção de cálculo supragengival, afastando a gengiva marginal, para a visualização direta do cálculo subgengival e eliminando a saliva da área em que está trabalhando.

Um jato de ar sobre o cálculo proporciona ao mesmo o aspecto de giz e, desta forma, pode ser facilmente distinguido das estruturas dentais. Além disto, o cálculo quando isento de saliva, é mais fácil de detectar com o explorador, porque há menor chance de o explorador deslizar sobre ele. Após a raspagem deve-se aplicar um jato de ar sobre o dente e examinar cuidadosamente com o espelho e o explorador para verificar se existe cálculo residual.  Pode ser necessário repetir esse procedimento várias vezes até ter certeza de que todos os cálculos supragengivais foram removidos.

Quando fizer uma inspeção do cálculo subgengival, podemos usar um jato de ar para afastar o tecido gengival, permitindo uma melhor visualização da área subgengival. A gengiva livre será afastada, permitindo a visualização  da superfície dental. Se houver cálculo na área poderemos ver depósitos negros sobre o dente.

Um jato de ar pode causar desconforto ao paciente, que apresenta cárie ou hipersensibilidade de dentina. Para esses pacientes, curtos jatos de ar quente podem ser tolerados; entretanto, quando a sensibilidade é grande, o aspirador de saliva deverá ser usado e o dente secado com gaze. Este método não é indicado mas trata-se e uma alternativa que produz maior conforto ao paciente.

 

SONDA PERIODONTAL

perioSonda e mede profundidade da bolsa periodontal e sonda e mede perda de inserção. Tem importância no diagnóstico da doença periodontal e pode ser milimetrada ou colorida, e ainda cilíndrica, triangular, retangular ou oval (as mais usadas são cilíndricas). Há três gerações dessas sondas: 1ª geração – manuais / 2ª geração – de pressão controlada / 3ª geração – eletrônicas (floridas). A pressão total de sondagem deve ser de 20 a 25g.

Exemplos de Sondas Periodontais

  • Sonda de nabers – Tem uma extremidade ativa curta e não milimetrada são utilizadas nas bifurcações e trifurcações mesiais e distais de dentes superiores, serve para identificar lesão periodontal e perda óssea entre raízes.
  • Sonda Marquis – é codificada com marcas coloridas, medindo cada uma 3 mm, totalizando um comprimento de 12 mm. Esta sonda apresenta extremidade ativa delgada.
  • Sonda de Williams – apresenta as seguintes medidas: 1,2,3,5,7,8,9 e 10mm. Os espaços 3-5 e 5-7 diminuem as dúvidas da leitura.
  • Sonda Michigan – apresenta as seguintes medidas: 3,6 e 8 mm. Extremidade ativa é delgada.

Emprego da Sonda

A profundidade da bolsa periodontal é determinada introduzindo a sonda milimetrada, entre o epitélio da bolsa periodontal e dente, movendo-a suavemente até o epitélio juncional. Durante o trajeto, a sonda poderá ser contida por cálculos dentais. Ao sentir tal estrutura firme e rígida direcione vagarosamente a sonda contra o epitélio da bolsa e tente novamente conduzir a sonda apicalmente até encontrar outra resistência, a qual se apresenta relativamente elástica e resistente, semelhante a uma borracha macia. Sendo reconhecida como o epitélio juncional, a sonda deve ser mantida paralela ao longo eixo do dente, para obter uma medida precisa. Uma exceção desse princípio é a área interproximal, onde será necessário inclinar levemente o instrumento para sondar abaixo do ponto de contato. Depois de introduzir a sonda abaixo da margem gengival “caminhe” com a sonda ao longo do epitélio juncional. Essa técnica lhe permitirá seguir precisamente o nível da inserção ao redor do dente.

As profundidades das bolsas periodontais são determinadas em 6 pontos para cada dente: 3 vestibulares e 3 linguais. A profundidade da bolsa é medida desde a base da bolsa ou epitélio juncional, até a margem da gengiva livre. Essas medidas são determinadas antes e depois dos procedimentos como: raspagem dental, aplainamento e alisamento radicular, curetagem gengival ou cirurgia periodontal. A comparação dessas medidas é essencial para a avaliação da resposta tecidual.

sulco-gengival-x-bolsa

Empunhadura da sonda

É realizada da mesma maneira que o espelho. A sonda deve ser mantida paralela ao longo eixo do dente e deve caminhar levemente ao longo do epitélio juncional.

As medidas de profundidade das bolsas são realizadas primeiramente na face vestibular e depois lingual. Se estiver medindo a profundidade das bolsas de todos os dentes, devem ser determinadas bolsas de todos os dentes, devem ser determinadas primeiramente as medidas das faces vestibulares superiores ou inferiores, e em seguida, as faces liguais daquela mesma arcada.

Exame Periodontal

Avaliação completa do periodonto

  • Avaliar a gengiva, diagnosticar processos inflamatórios;
  • Medir a profundidade das bolsas periodontais;
  • Sondar as bi e trifurcações para detecção do envolvimento de furcas;
  • Medir e determinar se existe falta de gengiva inserida;
  • Testar cada dente para verificação de mobilidade;
  • Avaliar a posição dental;
  • Avaliar os excessos marginais das restaurações;
  • Examinar as radiografias;
  • Determinar a quantidade e localização dos cálculos e placa bacteriana.

Quando levantar os dados, você necessitará da seguinte terminologia para discutir a distribuição e severidade dos processos patológicos.

Distribuição:

  1. Localizada: processos envolvendo um único ou vários dentes;
  2. Generalizada: Processos envolvendo quase toda a boca.

Severidade:

  1. Branda: leves alterações em relação ao estado normal;
  2. Moderada
  3. Severa: grandes alterações em relação à normalidade.

Avaliação do Tecido Gengival

Para correto exame do periodonto é importante que você seja capaz de observar alterações iniciais nos tecidos periodontais. Há necessidade de descrever a localização exata das alterações periodontais. Alterações marginais ou na papila estão confinadas na região papilar ou na gengiva marginal.

Aspectos importantes que devem ser observados durante a avaliação dos tecidos gengivais:

  • COR à a gengiva quando saudável apresenta-se com cor rosa pálida uniforme. Suas pigmentações marrom-claras ou escuras podem ocorrer em tecidos normais dependendo da cor e raça do indivíduo. Tecidos periodontais patológicos podem apresentar diferentes colorações: 1-Rosa- Em certas doenças periodontais crônicas, tecido gengival pode apresentar-se fibrótico. Deve-se utilizar outros parâmetros para determinar o diagnóstico; 2-Vermelha- Está associada a inflamação aguda inicial ou avançada; 3-Vermelho-azulada- Gengiva Cianótica, está associada com processos inflamatórios crônicos.
  • FORMA à Quando a gengiva se torna inflamada, pode apresentar-se edemaciada. O processo patológico promove necrose tecidual, determinando, às vezes, migração apical da papila e da margem gengival. Os tecidos periodontais com processos inflamatórios podem exibir alguns ou todos os sinais abaixo descritos: 1-Margem gengival, Edemacida; com recessão (localizada apical a junção esmalte-cemento); Fissuras (tecidos marginais podem ser distribuídos produzindo uma recessão em forma de estreita fenda). 2-Papila Interdental, Bulbosa ou Edemacida (preenche a área interproximal, mas não tem forma piramidal); Ausente (papila não preenche a área interproximal, está retraída e arredondada); Em forma de crateras (existe uma depressão central no tec. Interproximal).
  • TÔNUS E CONSISTÊNCIA à Uma gengiva saudável é densa e fibrótica. Está firmemente aderida ao dente e osso. A papila e a margem gengival se adaptam firmemente contra o dente e resistem ao descolamento lateral. Quando estão alteradas podem estar tumefatos, edemacidos e não estão firmemente aderidas ao dente. Os tecidos são facilmente deslocados por um jato de ar quando ocorrem processos inflamatórios.
  • SANGRAMENTO à este é o melhor sinal para diagnosticar inflamação gengival. Quando a gengiva se inflama por causa do contato com a placa bacteriana, podem acontecer microulcerações no epitélio, colocando, desta forma, o tecido conjuntivo que é vascularizado, em contato com o dente, podendo acontecer espontaneamente após escovação ou mastigação.
  • TEXTURA à Esta é a maneira menos confiável para determinar inflamação gengival. A gengiva inserida apresenta pequenas edentações denominadas de pontilhado, com aspecto de “casca de laranja”. Quando a gengiva inserida apresenta inflamação, o aspecto torna-se liso e brilhante. Mas isso não é universal, a presença ou ausência de pontilhado somente, não é diagnóstico.

Técnica para sondagem do Sulco Genvival

perioSondagem é a exploração local e metódica de um meio (sulco gengival) por instrumentos (sondas periodontais) com técnicas específicas. Instrumento: Sonda de Willians Modificada/ ponta ativa esférica = 0,5. 1-2-3-5-7-8-9-10mm.

Técnica: A sonda é segurada com empunhadura de caneta modificada, e leve pressão. O uso da empunhadura e pressão suaves aumenta a sensibilidade tátil do clínico e permite determinar quando o epitélio juncional for alcançado. O excesso da pressão reduz a sensibilidade tátil podendo causar trauma e desconforto desnecessários para o paciente. Preferencialmente, um ponto de apoio intrabucal deve ser estabelecido o mais próximo possível da área que está sendo sondada. A sonda é suavemente inserida no sulco até a base do sulco/bolsa periodontal, o que leva o clínico a sentir a sonda tocar no tecido mole resiliente do epitélio juncional. A sonda é introduzida nos ângulos distovestibular ou distolingual dos dentes posteriores; a sondagem deverá ser sistematizada e realizada sempre de posterior para anterior.

Angulação da cadeira: 160º-180º.; Posição do operador: destro 9 h, canhoto 15h; Cabeça do paciente poderá ficar centralizada, para direita, para esquerda e/pu para cima ou para baixo, conforme a região que está sendo sondada.

Obs: utilizar o odontoscópio para afastar os tecidos moles e auxiliar a sondagem do sextante anterior superior por lingual ou ainda quando a sua utilização facilitar a sua visualização de uma área.

Áreas de sondagem: seis áreas serão avaliadas em cada dente durante a sondagem: Vestibular (DV, VM, MV) e lingual (DL, LM e ML). A leitura profunda em cada uma das áreas será registrada no prontuário do paciente.

Limites a serem seguidos nas leituras de sondagem: Margem gengival (mg), Junção cemento-esmalte (Jce), fundo de sulco gengival/bolsa periodontal (f s/b).

Leituras das sondagens/limites: Profundidade do sulco gengival: da margem gengival até o fundo do sulco/ bolsa periodontal; Perda de inserção: da junção cemento-esmalte até o fundo do sulco/bolsa periodontal; Retração gengival: da junção cemento-esmalte até a margem gengival; Hiperplasia gengival: da junção cemento-esmalte até a margem gengival; ao valor encontrado acrescentar o sinal negativo; Ex: -5mm.

Fatores que influenciam a penetração da sonda no sulco gengival: Características físicas do instrumento; pressão exercida pelo examinador; estado inflamatório do tecido gengival; profundidade da bolsa periodontal; ângulo de inserção da sonda; depósitos e irregularidades na superfície radicular.

Áreas interproximais: quando a sonda alcançar as áreas interproximais principalmente dos dents posteriore deverá ser mantida paralela a área de contato até que não possa avançar, depois será girada levemente em direção aos espaços entre os dentes para atingir a região sob as relações de contato.

Faces vestibular/lingual: a sonda é mantida paralela à superfície do dente tanto por vestibular como por lingual sem inclinações para mesial ou distal. Para manter a adaptação e complementar a sondagem, a sonda deve deslizar suavemente “passeio no sulco” de distal para mesial, permanecendo sempre dentro do sulco/bolsa periodontal.

Sondagem das furcas: a sondagem na região das furcas é utilizada para determinar a extensão da perda óssea (inter-radicular) em dentes com mais de uma raiz. Instrumento: sonda de nabers-2NB. Técnica: Inicialmente se determina a parte ativa correta para área desejada. A parte ativa para uma determinada área é a ponta do instrumento que permite ao clínico dirigir a onda horizontalmente ou diagonalmente entre as raízes do dente. A parte terminal da haste deve ficar paralela à superfície do dente que está sendo avaliado.

A distância que sonda avança interradicularmente determina o grau de envolvimento da furca, sendo registrado como:

  • GRAU I – perda horizontal do tecido de sustentação que não excede a 1/3 da largura do dente;
  • GRAU II – perda horizontal do tecido de sustentação que excede a 1/3 da largura do dente, mas não circunda a largura total da área e furca;
  • GRAU III – destruição horizontal “lado a lado” dos tecidos de sustentação na furca;
  • GRAU IV – o aspecto ósseo é igual ao grau III, mas apresentando retrações gengivais por vestibular e/ou língua.

Mobilidade Dentária: O registro da mobilidade dentária é uma parte importante do exame periodontal, desde que um aumento ósseo dessa mobilidade na maioria das vezes representa perda contínua dos tecido de suporte dos dentes em decorrência da progressão da doença periodontal associada à placa ou ainda em consequência de trauma de oclusão, lesões periapicais, ou dentes imediatamente após a cirurgia, ente outras causas. Instrumentos: pinça clínica e sonda exploradora. Técnica para dentes anteriores –  segurar a coroa dentária com a parte ativa da pinça clínica e fazer movimentos horizontais no sentido vestíbulo-lingual e movimento vertical (intrusão). Quando da não existência de dentes vizinhos também realizar movimentos horizontais no sentido mesio-distal. Técnica para dentes posteriores – introduzir em uma cavidade ou fissura da face oclusal a ponta ativa de um sonda exploradora, e fazer movimentos horizontais no sentido vestíbulo-lingual e movimento vertical (intrusão). Quando da não existência de dentes vizinhos também realizar movimentos horizontais no sentido mesio-distal.

A mobilidade é geralmente medida em uma base de 0 a 3 graus:

  • GRAU 0 – nenhum movimento detectado ou < 0,2mm.
  • GRAU 1- mobilidade da coroa do dente de 0,2-1mm no entido horizontal.
  • GRAU 2 – mobilidade da coroa do dente excedendo 1mm no sentido horizontal;
  • GRAU 3 – mobilidade da coroa do dente nos sentidos horizontal e verical.

 

INSTRUMENTOS MANUAIS

Instrumentos manuais utilizados para raspagem: raspagem é o processo pelo qual placa e cálculo são removidos das superfícies dentárias supra e subgengivalmente. Já o aplainamento radicular é o processo pelo qual o cálculo residual e porções de cemento e/ou dentina são removidos, proporcionando uma superfície limpa, resistente e lisa.

FOICES

perioPossuem dois ângulos de corte reto (90°) formados pela união da face coronária com as faces laterais, seu corte transversal é triangular, seu dorso é agudo e afiado e sua extremidade ativa é pontiaguda. O ângulo entre a haste e a ponta ativa é de 70 a 80°, já o ângulo de ativação, ou seja, o ângulo entre a face coronária do instrumento e o dente, é controlado pelo operador e deve ser maior que 45° e menor que 90°. O movimento de ativação é tração, e é um movimento de punho e antebraço, sempre com apoio do dedo médio ou anelar. Devem ser utilizadas supragengivalmente, diferentemente das curetas que deslizam suavemente nas regiões subgengivais e não provocam distensão tecidual. O ângulo de corte das foices agudo e volumoso dificilmente alcança o fundo da bolsa periodontal, a não ser que aconteça distenção tecidual ou dilacerações causando injúrias e desconforto ao paciente. Realizar o aplainamento radicular com as foices é tarefa virtualmente impossível, a lâmina não pode ser adaptada nas concavidades radiculares e superfícies curvas da raiz. Depois da utilização das foices, as curetas devem ser empregadas posteriormente para terminar a remoção do cálculo e alisamento e aplainamento radicular.

Indicação – raspagem supragengival nas faces proximais.

Foices para dentes anteriores – Foices retas: 0-00, que possui haste reta, ou seja, haste, cabo e extremidade ativa estão num mesmo plano, usada para remoção do cálculo supragengival nos dentes anteriores inferiores; Foices curvas: foice para posteriores ou foices modificadas (essa para face interproximal de dentes posteriore) – 11-12, que possui a haste curva, ou seja, haste, cabo e extremidade ativa estão em planos diferentes. Podem apresentar lâminas curvas ou retas.

ENXADAS

São raspadores reservados para raspagem de grandes massas de cálculos supra e subgengival, em áreas de fácil acesso. Podem ser de ponta simples ou dupla, existe uma lâmina para cada face do dente (quatro extremidades ativas). Trata-se de um instrumento com um ângulo de corte formado pela união da face coronária e a ponta biselada da lâmina. Apresenta ângulo de 99 a 100º formada pela face coronária e a haste; a ponta tem um bisel de 45º. Apresentam variação na angulação e extensão da haste e também uma variação no tamanho da lâmina. As enxadas com hastes longas e anguladas foram desenhadas para remoção de cálculos nas regiões posteriores. Devem ser utilizados somente movimentos verticais, pois movimentos horizontais e oblíquos aumentam a chance de traumatizar a área sob intervenção. São utilizadas somente com movimentos de tração e o ângulo de corte deveria apresentar aproximadamente 90º com a superfície dental.

É possível observar que o dorso da lâmina poderá provocar injúrias aos tecido se o ângulo de corte for posicionado no epitélio juncional.  Devido ao tamanho da lâmina a adaptação nas faces proximais é extremamente difícil, senão impossível. Por isso as enxadas apresentam limitações no tocante à adaptação do ângulo de corte que é reto, quando esse ângulo é posicionado sobre uma determinada superfície dental curva (ex: ângulos diedros), uma extremidade poderá provocar ranhuras na superfície radicular e a outra causará dilaceração tecidual.

LIMAS

limasSão instrumentos que possuem vários ângulos de corte retos. Ela consiste em uma série de lâminas sobre a base e cada lâmina da série é idêntica à lâmina da enxada. Sua primeira função é fraturar grandes massas de tártaro. Seu formato pode ser arredondado, oval ou retangular e sofrem variação na angulação e extensão da haste. O ângulo da haste para a primeira lâmina é em torno de 90 a 105°. O movimento de ativação é de tração. Também iguais às enxadas as limas são quatro, uma para cada face do dente.

Indicação – fratura de grandes massas de calculo; subgengival; faces livres, proximais de áreas desdentadas e distal de últimos molares.

Contra indicação – São muito largos para serem adaptados nas faces interproximais. Não deve-se realizar uma instrumentação excessiva porque seus ângulos retos podem determinar sulcos sobre as superfícies curvas radicular e também pode acontecer dilaceração tecidual. Igualmente as enxadas, elas não removem cálculos do fundo da bolsa sem provocar injúrias ao epitélio juncional. Como o cálculo pode não ser totalmente removido, o passo seguinte será aplainar a superfície radicular com uma cureta.

CURETAS

curetasSão os instrumentos mais delicados para raspagem e alisamento radicular, indicados também para aplainamento radicular, possui ângulos de corte curvos, dorso arredondado e extremidade final arredondada. Possuem variação no tamanho, angulação e posição da lâmina. São produzidas com pontas simples ou duplas, em ambos os casos as extremodades ativas se apresentam em pares e são bastante semelhantes. Instrumentos de ponta dupla apresentam duas extremidades ativas em um único cabo. A lâmina da cureta apresenta ângulos de corte, os quais se encontram e determinam a extremidade final do instrumento. Esses ângulos são formados pela face coronária e superfíciel lateral do instrumento. Somente um ângulo de corte é utilizado durante a raspagem dental. Quando a cureta está inserida subgengivalmente, sua frente está em contato com o dente, de maneira que somente as faces laterais curvas e o dorso convexo estão em contato com o epitélio. Isto diminuo a chance de delaceração tecidual ou desconforto para o paciente. Os ângulos de corte curvos se adaptam as curvas dos dentes melhor que os ângulos retos das foices, enxadas e limas. As mais longas e anguladas são para posteriores, enquanto as mais curtas e menos anguladas são para anteriores. O modelo de cureta também permite a adaptação subgengival com menor chance de traumatizar os tecidos moles ou mesmo provocar sulcos sobre a superfície radicuar. Elas ainda podem ser universais ou especificas.

Curetas universais – McCall

curetasSão desenhadas para adaptar-se a todas as superfícies dentarias e ambos os bordos da lamina são cortantes e utilizados para raspagem dental. Um exemplo é a cureta de Maccall, que há a 13-14 (anteriores) e a 17-18 (posteriores). A parte terminal da haste deve estar paralela ou ligeiramente inclinada em relação ao longo eixo do dente. São indicadas para raspagem supra e subgengival de todas as faces dentarias. O movimento de ativação é de tração.

A cureta universal pode ser identificada por quatro características:

1-    Áreas de Utilização: Extremos ativos estão desenhados em pares para permitir a instrumentação de todas as superfícies dentárias de todas as regiões da boca com instrumentos de pontas duplas ou um par de instrumentos de pontas simples.

2-    Angulação da lâmina em 90º: A maioria das curetas apresentam um ângulo de 90 graus formado entre a face coronária e a parte inferior da haste. Para obter um ângulo de trabalho de 45º a 90º a parte inferior da haste deve ser levemente direcionada contra o longo eixo do dente. Quando o cabo estiver paralelo à face dental que está sendo instrumentada, a parte inferior da haste está discretamente inclinada contra o longo eixo do dente, proporcionando um correto ângulo de trabalho. Quando o cabo estiver paralelo à face que está sendo instrumentada, automaticamente está estabelecido um correto ângulo de trabalho. Isto é realidade para todas as faces dentais exceto para a face distal dos dentes posteriores onde há dificuldade de acesso para obter paralelismo.

3-    Uso de ambos os ângulos de corte: A angulação de 90º permite que ambos os ângulos de corte sejam utilizados. Uma posição perpendicular do cabo ao ongo eixo do dente permite também a utilização do instrumento através do ângulo de corte oposto. Essa característica supera o problema de acesso nas regiões posteriores.

4-    Lâmina curva em um único plano: Os dois ângulos de corte são retos e paralelos entre si.

Uso da cureta universal na região anterior

Os dois extremos pareados da cureta universal devem ser utilizados para raspagem dos dentes anteriores. Quando se instrumenta qualquer dente a partir da face vestibular, uma extremidade ativa adapta-se à face mesial e a extremidade ativa oposta adapta-se perfeitamente à face distal. Uma extremidade ativa se adapta às superfícies que estão voltadas na sua direção e a outra se adpta Às superfícies que não estão voltadas na sua direção.

Uso da cureta universal na região posterior

Nas faces distais dos dentes posteriores. O 1º método é usar a extremidade ativa que se adapta à face distal dos dentes. Este é o mesmo método que foi descrito para raspagem dos dentes anteriores. Uma extremidade ativa da cureta adapta-se à face mesial e a outra à face distal. Devido ao fato de que para um correto ângulo de trabalho há necessidade de o cabo estar paralelo à coroa dental, este método é fácil de ser aplicado nos dentes pré-molares. Nos molares é difícil ou impossível de obter paralelismo e portanto um correto ângulo de trabalho nas faces distais porque as bochechas e o hemiarco oposto interferem com o acesso. O 2º método é aquele que é utilizado o ângulo de corte oposto àquele que é adaptado às faces mesiais. A lâmina é primeiramente adaptada contra as faces distal e mesial com o cabo o mais paralelo possível dessas faces.

 

Curetas específicas –Gracey

Possuem características especiais que permitem acesso Máximo a uma área particular, e somente um ângulo de corte é utilizado, o outro ângulo é cego. A angulação da lamina é entre 60 e 70° e a porção terminal da haste deve estar paralela a superfície dental. É indicada para raspagem supra e subgengival.

Apesar das curetas universais serem utilizadas em todas as regiões e em todas as faces dos dentes, a sua adaptação torna-se limitada diante de um paciente que apresenta bolsas profundas, com exposição de bifurcações convexidades e depressões.

> Curetas Gracey foram feitas para tornar possível:

  • Alcançar bases inacessíveis de determinadas bolsas periodontais, sem distender ou injuriar os tecidos.
  • Remover qualquer vestígio de cálculo da superfície radicular;
  • Alisar o cemento e permitir uma adaptação fisiológica ou reinserção tecidual.

>  Existem quatro aspectos que caracterizam as curetas Gracey:

1- Áreas de Utilização: São específicas para determinada área. Podem ser adquiridas como instrumentos de pontas simples ou duplas. Existem sete instrumentos de ponta duplas na coleção.

  • 1-2 e 3-4: dentes anteriores;
  • 5-6: pré-molares e dentes anteriores;
  • 7-8 e 9-10: faces livres (vestibular e lingual) de posteriores;
  • 11-12: dentes posteriores e faces mesiais;
  • 13-14: dentes posteriores e faces distais.

curetas

Para realizar a raspagem e aplainamento radicular em todos os dentes da boca. A maioria dos clínicos utiliza apenas três ou quatro curetas de toda a coleção. Ex:
Gracey: 1-2, 11-12 e 13-14.  Gracey: 5-6, 7-8, 11-12 e 13-14.

2-Ângulação da Lâmina: Lâmina com ângulo de 60 a 70º. A face coronária está compensada, formando um ângulo com a parte inferior da haste em lugar de ser perpendicular à mesma. Já as curetas universais tem uma angulação de 90º formada entre a face coronária e a parte inferior da haste. O ângulo formado entre a face coronária e a parte inferior e lateral da haste determina se a cureta deve ser utilizada com movimentos de impulsão ou tração. Se a face coronária apresenta um ângulo de 45º a 90º em relação à porção inferior da haste, a cureta deve ser utilizada com movimentos de tração. Se o ângulo for menor que 45º, a cureta só pode ser utilizada com movimento de impulsão. /a cureta de gracey que é desenhada para ser empregada com movimentos de tração, tem ângulo de 60º ou 70º formado entre a face coronária e a parte inferior da haste. Este ângulo possibilita uma eficiente remoção dos cálculos com movimentos de tração,

3-Emprego de somente um ângulo de corte: A extremidade ativa da cureta de gacey tem dois ângulos de corte. Entretanto, somente um ângulo e corte é utilizado para a instrumentação. Para determinar qual o correto ângulo de corte a ser utilizado, a lâmina deve ser posicionada com a face coronária para cima e paralela ao assoalho. O grande ângulo corte é o ângulo que deve ser utilizado para raspagem dental.

4-Lâmina curva em dois planos: Igual a todas as curetas, a extremidade final da cureta de gracey está voltada para cima. Entretanto diferentemente das outras curetas, a extremidade ativa também apresenta uma curva para um lado, o que foi mencionado previamente. Esta curvatura possibilita a adaptação Às concavidades e convexidades  à medida que a raspagem dirigi-se em torno de um dente.

Outros tipos de Gracey:curetas

  • Standard after five – possui haste 3mm mais longa e lamina mais fina, há todas as curetas de gracey, exceto a 9-10;
  • Standard mini Five – haste em miniatura, lamina equivalente a metade da lamina da after Five ou da gracey tradicional, a 9-10 tambem está ausente.

No caso de raspagem em implantes utiliza-se a cureta de teflon, para evitar ranhuras na superfície do implante.

Princípios de utilização da cureta Gracey

1-    Determine qual ângulo de corte da cureta de gracey será adaptado contra o dente antes de iniciar a raspagem dental.

2-    Observe se a parte inferior da haste está paralela à face a ser instrumentada. O paralelismo do cabo ou da parte superior da haste não pode ser utilizado como referência, pois as curetas de Gracey apresentam angulações nas hastes.

3-    Quando utilizar apoios digitais intra-orais, mantenha o dedo médio e anular próximos, determinando um ponto de apoio, o qual será o eixo durante o movimento de punho e antebraço, proporcionando um controle ideal durante os atos operatórios.

4-    Utilize o apoio manual extra-oral ou o ponto de apoio reforçado pelos dedos da mão esquerda quando trabalhar nos dentes posteriores superiores, para assegurar o paralelismo da parte inferior da haste e correto ângulo de trabalho.

5-    Utilize o terço final da extremidade ativa para remoção de cálculo, especialmente nos ângulos vestíbulo ou línguo-proximais.

6-    Utilize o movimento de punho e antebraço em vez de flexionar os dedos.

7-    Gire o cabo entre o dedo polegar e indicador para manter a lâmina adaptada quando atingir os ângulos vestíbulo ou linguo-proximais e também diante das concavidades.

8-    Estabeleça uma pressão lateral, de firme a moderada e de moderada a leve, dependendo de tenacidade do cálculo, e reduza a pressão quando iniciar o aplainamento radicular.

 

Diferenças entre curetas específica de Gracey e Universais de Mccall

  • Áreas de utilização à Gracey: desenhadas para determinadas facers e áreas específicas. Universal: uma cureta desenhada para todas as faces e áreas.
  • Angulação da lâmina à Gracey: a face coronária determina um ângulo de 60º a 70º em relação a parte inferior da haste. Universal: a face coronária determina um ângulo de 90º em relação à parte inferior da haste.
  • Emprego dos ângulos de corte à Gracey: somente 1 ângulo de corte é utilizado; o ângulo de corte externo é mais longo. Universal: Ambos os ângulos de corte são utilizados.
  • Curvatura dos ângulos de corte à Gracey: Apresenta curvatura  em dois planos. A lâmina apresenta curvatura para cima e para um lado. Universal: apresenta a curvatura em um único plano. As lâminas apresentam curvatura para cima e não para o lado.

 

INSTRUMENTOS ULTRA-SÔNICOS

perioSão aparelhos que convertem energia elétrica em energia mecânica para remoção do cálculo, pois provocam sua fratura e remoção. O desgaste ocorre por vibração da ponta, se trata de uma atividade cavitacional, sem contato, possui pontas intercambiáveis de diversos tamanhos.

Indicações

  • Remoção de grandes massas de cálculo;
  • Remoção de macha branca;
  • Mais indicado para região supragengival, embora existam pontas menores, mas há perda de controle e o operador pode acabar machucando o paciente.

Contra indicações

  • Pacientes com marca passo – pois o ultra som altera o ritmo;
  • Pacientes com doenças infecto contagiosas – pois mistura o spary e saliva, sangue e tudo isso fica suspenso no ar).

Vantagens

  • Movimentos rápidos e suaves;
  • Menor fadiga para o profissional;
  • Extremidade ativa mais longa, espessa e sem corte;
  • Amplitudes menores e frequência maior.

Desvantagens

  • Não fornece sensibilidade tátil para o profissional;
  • Necessita de complemento manual após seu uso.

Cuidados

  • Superaquecimento;
  • Remoção de cemento;
  • Proximidade do osso.

Fonte de Pesquisa: PATTISON, G.L.; PATTISON, A.M. Instrumentação em periodontia : orientação clínica

 

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Sobre Daniel Moreira

Graduando em Odontologia pela Universidade Federal de Alagoas- UFAL. Ex-bolsista do Programa Ciências Sem Fronteiras (Brazil Scientific Mobility Program) na University of Kentucky nos Estados Unidos. Presidente da Liga Acadêmica de Prótese Dentária da UFAL, técnico em Prótese Dentária pelo SENAC-AL, monitor de Prótese Clínica da UFAL e monitor do Projeto Trauma Dental. Foi professor voluntário de Saúde Bucal dos cursos de extensão da Faculdade FACIMA para a Terceira Idade, estagiário do Ministério da Saúde no PET-Saúde, membro da comissão de tecnologia da informação e comunicação do CRO/AL e Presidente do Centro Acadêmico de Odontologia CAO-UFAL. Se aperfeiçoou em Cirurgia buco dentária e atualmente está se aperfeiçoando em "Odontologia Estética" (Dentística) e em Endodontia pelo Instituto Odontológico do Nordeste - IDENT. Venceu três prêmios como melhor Blog de Saúde, Cultura e Educação. É autor-responsável pelo Blog Profissão Dentista, Digital Influencer e Webmaster com experiência em Mídias Sociais e Marketing Digital.

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