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Núcleos: Indicações, Técnicas e Etapas Clínicas

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INDICAÇÃO:

Em dentes com certo grau de destruição com necessidade de tratamento protético.

OBJETIVO:

Recuperar as características anatômicas da coroa clínica, conferindo ao dente preparado condições biomecânicas para manter a prótese em função por um período de tempo razoável.

TÉCNICAS:

Variam de acordo com o grau de destruição coronária e se o dente apresenta ou não vitalidade pulpar.

1- DENTES POLPADOS (Núcleos de Preenchimento)

Deve-se analisar a quantidade de estrutura coronal remanescente após o preparo do dente. Após esse preparo e em função da quantidade de estrutura coronal remanescente fica mais fácil decidir se há necessidade de realizarmos tratamento endodôntico, ou não.

Regra Básica: Se existir aproximadamente metade da estrutura coronária e de preferência envolvendo o terço cervical do dente (região responsável pela retenção friccional da coroa) o restante da coroa poderá ser restaurado com material de preenchimento (resinas compostas, ionômeros de vidro e combinação de ambos chamados de compômeros), usando os pinos rosqueáveis intradentinários para dar maior retenção.

A escolha dos materiais de preenchimento se deve pelas propriedades (elasticidade) desses materiais serem semelhantes a dentina e possuem ótima capacidade de adesão à mesma.

Obs: Se não existir estrutura dentária suficiente para resistir às forças mastigatórias, com o risco de fraturas, devemos realizar o tratamento endodôntico. Devemos evitar a desvitalização de um dente ao máximo, pois a colocação do pino metálico intracanal tende a enfraquecer a estrutura dentária da raiz remanescente, tornando-a mais susceptível a fraturas. Existe também risco de trepanação durante o trabalho realizado.

2- DENTES DESPOLPADOS (Núcleos fundidos intra-radiculares)

Restauração com núcleos fundidos devido à grande destruição coronária, nos quais o remanescente coronário não é suficiente para promover resistência estrutural ao material de preenchimento.

PREPARO DO REMANESCENTE CORONÁRIO

O Preparo deve ser realizado seguindo as características do tipo de prótese indicado.

Remove-se o cimento temporário contido na câmara pulpar até a embocadura do conduto.

Remove-se as retenções da câmara pulpar.

As paredes da coroa preparada devem apresentar uma base de sustentação para o núcleo, com espessura de 1mm. É nessa base que as forças são dirigidas para a raiz do dente, minimizando as tensões.

Quando não existe estrutura coronária suficiente para propiciar essa base de sustentação, deve-se preparar uma caixa no interior da raiz com aproximadamente 2mm de profundidade para criar uma base de sustentação do núcleo que direcionará as forças no sentindo vertical diminuindo as tensões nas paredes laterais da raiz. Essas caixas só poderão ser confeccionadas se a raiz tiver estrutura suficiente.

PREPARO DO CONDUTO

Existem 4 fatores que devemos analisar para propiciar retenção adequada ao núcleo intrarradicular: Comprimento; Inclinação das paredes; Diâmetro; e Características superficial.

1- Comprimento:  Deve ser igual ou maior que a coroa clínica. Como regra geral o comprimento do pino intrarradicular deve atingir 2/3 do comprimento total do remanescente dental.

“O comprimento correto do núcleo no interior da raiz é sinônimo de longevidade da prótese.” O comprimento adequado do pino no interior da raiz proporciona uma distribuição mais uniforme das forças oclusais ao longo de toda superfície radicular, diminuindo a possibilidade de ocorrer concentração de estresse em determinadas áreas e consequentemente, fratura.

O comprimento do pino deve ser analisado e determinado por uma radiografia periapical após o preparo da porção coronária e levando-se em consideração a quantidade mínima de 4mm de material obturador que deve ser deixada na região apical do conduto radicular para garantir um vedamento efetivo nessa região.

OBS: Núcleo curto favorece a concentração de estresse em determinadas áreas, causando a fratura da raiz.

Tratamento endodôntico parcial

Quando o material obturador não atingiu o nível desejado devemos considerar o tempo de tratamento e presença de lesão periapical.

  • Tratamento endodôntico parcial com presença de lesão: indica-se o retratamento do conduto.
  • Tratamento endodôntico parcial com ausência de lesão: devemos considerar o tempo de tratamento. Se foi realizado há pelo menos 5 anos podemos colocar o núcleo, mantendo o remanescente do material obturador.

OBS: Se a proporção preparada do conduto não for considerada adequada para estabelecer o comprimento do núcleo, indica-se o retratamento do canal, independente do tempo e da ausência de lesão.

Dentes obturados com cones de prata: recomenda-se o retratamento para receberem os núcleos fundidos, mantendo o selamento apical.

2-Inclicação das Paredes

Parede inclinadas – Menor retenção que as parede paralelas. Força as paredes circundantes podendo causar fraturas.

Paredes paralelas – Formato ideal! Deve ser semelhante a própria inclinação do conduto que foi alargado pelo tratamento endodôntico e terá um maior aumento de desgaste na região mais apical para a colocação do núcleo intrarradicular até que se tenha comprimento e diâmetro adequado.

Obs: Caso o conduto tenha paredes muito inclinadas o profissional deverá aumentar o comprimento do pino intrarradicular para se conseguir alguma forma de paralelismo nas paredes proximais à região apical e aproveitar ao máximo a porção coronal remanescente que irá auxiliar na retenção e minimizar a distribuição de esforços na raiz do dente.

Dente com conduto muito alargado e paredes muito finas – podemos utilizar núcleos “estojados” para proteger a raiz. Esse tipo de núcleo busca retenção intrarradicular e protege as paredes delgadas do remanescente radicular.

DIÂMETRO DO PINO

O diâmetro do pino deve apresentar até 1/3 do diâmetro total da raiz e que a espessura de dentina deve ser maior na face vestibular dos dentes anteriores superiores devido a incidência da força ser maior neste sentido.

Clinicamente, o diâmetro do pino deve ser determinado comparando-se através de uma radiografia o diâmetro da broca com o do conduto.

Para que o metal utilizado apresente resistência satisfatória é preciso que tenha pelo menos 1mm de diâmetro na sua extremidade apical.

CARACTERÍSTICA SUPERFICIAL DO PINO INTRARRADICULAR

Para aumentar a retenção de núcleos fundidos que apresentam superfícies lisas, estas podem ser tornadas irregulares ou rugosas antes da cimentação, usando-se brocas ou jateadas com óxido de alumínio.

 

ETAPAS CLÍNICAS

1- REMOÇÃO DO MATERIAL OBTURADOR E PREPARO DO CONDUTO

O material obturador deve ser removido primeiramente com pontas Rhein aquecidas até atingir o comprimento pré-estabelecido.

Se não for possível usar esse instrumento devemos retirar a quantidade desejada de material obturador com brocas Peeso, Gates ou Largo, de diâmetro apropriado ao do conduto, acopladas de um guia de penetração.

Durante a utilização da broca devemos acompanhar sempre a extensão do conduto visualizando o material obturador e tomando muito cuidado para não correr o risco de trepanar a raiz.

O material obturador deverá ser retirado até certo ponto, pois precisamos deixar no ápice da raiz um mínimo de 4 mm de material obturador para garantir o selamento efetivo nessa região.

Obs: Para dentes multirradiculares com condutos paralelos, não é necessário que o preparo dos condutos apresente o mesmo comprimento. Somente o de maior diâmetro é levado a sua extensão máxima de 2/3 e o outro apenas até a metade do comprimento total da raiz-coroa remanescente. Como os condutos são paralelos, podemos ter os 2 pinos unidos pela mesma base se comportando como dispositivo anti-rotacional, sendo assim, não é necessário o alargamento e ovalamento dos condutos, buscando-se atingir o diâmetro mínimo de (1mm) para que a liga metálica mantenha suas características de resistência.

Obs: Pré-molares superiores apresentam divergência das raízes e por isso devem ter o seu conduto mais volumoso preparado na extensão de 2/3 e o outro conduto preparado parcialmente apenas com o objetivo de conferir estabilidade, funcionando como dispositivo anti-rotacional.

Obs: Dentes multirradiculares superiores com condutos divergentes com remanescente coronário, prepara-se o conduto palatino até 2/3 da sua extensão e um dos vestibulares até sua metade (o mais volumoso deles) e o outro apenas parte de sua embocadura preparada.

Obs: Dentes multirradiculares superiores com condutos  divergentes e ausência total do remanescente coronário, devemos preparar os 3 condutos divergentes e o núcleos resultante deverá ser confeccionado em 3 partes distintas.

Obs: Molares inferiores, apresentam raiz mesial com condutos paralelos ou ligeiramente divergentes e raramente exigem divisão do núcleo em mais que 2 segmentos, pois podem ser tornados paralelos através do preparo.

 

2- CONFECÇÃO DO NÚCLEO

Existem duas técnicas para a confecção do núcleo:

Direta: Conduto é moldado e a parte coronária esculpida diretamente na boca.

Indireta: Exige moldagem dos condutos e porção coronária remanescente com elastômeros, obtendo-se um modelo sobre o qual os núcleos são esculpidos no laboratório. Essa técnica é indicada quando houver necessidade de se confeccionar núcleos para vários dentes ou para dentes com raízes divergentes.

TÉCNICA DIRETA – DENTE UNIRRADICULAR

1- Prepara-se um bastão de resina acrílica que se adapta ao diâmetro e comprimento do conduto preparado e que se estenda 1 cm além da coroa remanescente. É necessário que o bastão atinja a porção apical do conduto preparado e que exista espaço entre ele e as paredes axiais, para facilitar a moldagem do conduto com resina Duralay.

2- Lubrifica-se o conduto e a porção coronária usando uma broca Peeso ou similar, envolvida com algodão.

3- Molda-se o conduto, elevando a resina preparada com sonda, pincel ou seringa tipo Centrix no seu interior e envolvendo o bastão que é introduzido no mesmo, verificando se atingiu toda sua extensão. O material restante é utilizado para confeccionar a porção coronária do núcleo.

Obs: Para dentes com dois condutos paralelos, faz-se a moldagem individual dos condutos e após a polimerização da resina são unidos na região da câmara pulpar.

Obs: Durante a polimerização da resina acrílica, o bastão deve ser removido e novamente introduzido várias vezes no conduto, para evitar que o núcleo fique retido pela presença de retenções deixadas durante o preparo do conduto.

Após a polimerização da resina, conferimos a fidelidade do pino moldado e cortamos o bastão no nível oclusal ou incisal para darmos continuidad ao preparo da porção coronária utilizando as brocas e discos de lixa.

Obs: A parte coronária do núcleo deve apenas complementar a estrutura dentária perdida, dando-lhe forma e características de um dente preparado.

4- A liga metálica utilizada na fundição precisa ter resistência suficiente para não se deformar sob forças mastigatórias. A liga não nobre de cobre-alumínio é a mais utilizada por ser de baixo custo. Mas também existe  ligas nobres como outro tipo III e IV e à base de prata-paládio.

5- Após a adaptação, a porção radicular do núcleo deve ser jateada com óxido de alumínio.

6- Antes de cimentarmos precisamos limpar o conduto com álcool absoluto.

7- A cimentação pode ser realizada com fosfato de zinco ou ionômero de vidro. Levamos o pincel com uma pequena quantidade de cimento em volta do núcleo.

TÉCNICA DIRETA – DENTE MULTIRRADICULAR

Podemos confeccionar núcleo em dentes com raízes divergentes também pela técnica direta, seja moldando os condutos em com resina ou empregando sistemas pré-fabricados.

1- Moldando os condutos com resina – Os procedimentos para o preparo dos condutos e confecção dos núcleos seguem os mesmos princípios descritos anteriormente.

Obs: Uma outra maneira para obter núcleos pela técnica direta em dentes com condutos divergentes, é confeccionar inicialmente o pino do canal de maior volume que irá transpassar a porção coronária do núcleo.

2- Com pinos pré-fabricados (Sistema Parapost) – Este sistema apresenta pinos pré-fabricados em metal e em plástico, com paredes paralelas e serrilhadas em vários diâmetros e com suas respectivas brocas.

 

TÉCNICA INDIRETA

Adaptamos em cada conduto um fio ortodôntico ou clipe de papel, com comprimento um pouco maior que o do conduto e com uma ligeira folga em toda a sua volta, em relação as paredes do conduto. Os fios devem apresentar em sua extremidade voltada para oclusal, um sistema de retenção que pode ser confeccionado com godiva de baixa fusão.  Para levar o material de moldagem aos condutos, utiliza-se uma broca lentulo manualmente ou acoplada em contra-ângulo, girando o motor em baixa rotação. Os fios metálicos são envolvidos também com o material e colocados nos seus respectivos condutos e em seguida, com uma seringa apropriada faz-se a moldagem da parte coronária, envolvendo totalmente os fios metálicos que estão em posição.

Obs: Qualquer elastômero pode ser empregado para a moldagem dos condutos desde que forneça ao técnico de laboratório um modelo preciso e confiável para obtenção de núcleos divididos ou múltiplos.

Obs: Para confecção do modelo de trabalho, vaza-se o molde com gesso tipo IV.

Obs: Os modelos devem ser montados em articulador para manter as relações corretas com os dentes antagonistas.

 

CONFECÇÃO DO NÚCLEO

Uma vez fundida, a primeira parte do núcleo é adaptada no modelo de trabalho e faz-se o acabamento da face que irá entrar em contato com a outra parte do núcleo. Em seguida, confecciona-se a 2ª parte que, após fundida e adaptada no modelo, é ajustada no dente.

A cimentação é realizada com a introdução da primeira parte do núcleo (Porção fêmea do encaixe), seguida da segunda parte (porção macho).

RESTAURAÇÕES COM NÚCLEOS PRÉ-FABRICADOS

Quando o elemento a ser restaurado apresenta tratamento endodôntico e mantém parte considerável da coroa clínica após o preparo do dente, indica-se a colocação de um pino pré-fabricado no canal radicular, com o objetivo de aumentar a resistência do material de preenchimento. Esses pinos podem ser lisos, serrilhados ou rosqueados e, diferenciam-se pela morfologia da superfície que ficará no interior do canal radicular.

OBS: Os pinos rosqueados possuem maior capacidade retentiva, mas infelizmente geram mais tensões nas paredes do canal radicular do que os cimentados. Mas quando indicados, devemos desrosquear 1/4 de volta após sua introdução final no conduto para minimizar as tensões geradas na dentina. Preferencialmente, os pinos pré-fabricados devem ser cimentados, justapostos, no canal radicular e de forma passiva.

Existem várias marcas e tipos desses pinos pré-fabricados, e a escolha deve ser determinada em função da relação diâmetro do conduto-comprimento do pino. O diâmetro do conduto precisa ser compatível com o diâmetro do conduto. ;a seleção do pino é feita comparando seu diâmetro com o espaço do conduto, através de uma radiografia. A presença de uma espessura de 2 a 3mm na porção remanescente da raiz aumenta significativamente sua resistência â fratura.

Obs: O conduto é preparado em 2/3 do tamanho do dente, de sua porção coronária até o ápice. Quando o dente apresentar perda óssea, o comprimento do pino deve ser equivalente à metade do suporte ósseo da raiz envolvida.

Obs: Quando for um dente posterior com duas ou mais raízes, deve-se levar em consideração se esse dente vai receber uma coroa isolada ou se será usado como dente pilar de uma prótese fica e qual é a sua extensão.

Para elementos isolados e mesmo para prótese fica de 3 elementos, considerando que o dente ainda apresenta remanescente coronário, não há necessidade que todas as raízes recebam pinos metálicos. Devemos optar apenas pela raiz de maior diâmetro.

Para os dentes pilares de prótese fica extensa em função da sobrecarga que incidirão nesses dentes, é conveniente o emprego de no mínimo dois pinos, um no conduto de maior diâmetro e comprimento correspondente ao 2/3 do remanescente e um pino em outra raiz com extensão do pino equivalente à metade do remanescente.

A remoção do material obturador deve ser realizada inicialmente com as pontas Rhein aquecidas até atingir o comprimento pré-estabelecido e em seguida, o conduto deve ser alargado com as brocas que acompanham os pinos metálicos, ou então, com as brocas Peeso, Gates ou Largo, com diâmetro compatível com o do conduto.

Obs: O pino é cimentado com fosfato de zinco ou ionômero de vidro e o núcleo de preenchimento é confeccionado com resina composta ou compômero.

 

CONFECÇÃO DE NÚCLEO COM REAPROVEITAMENTO DE PRÓTESE EXISTENTE

A principal causa de fracasso em prótese fixa é a cárie e por isso, próteses fixas cimentadas há algum tempo podem apresentar dentes pilares cariados.  Nesses casos e desde que a prótese apresente condições de permanecer na boca, pode-se confeccionar o núcleo da maneira convencional, sendo que sua porção coronária é obtida moldando-se o interior da coroa.

1- Dente que necessitou de tratamento endodôntico decorrente de processo carioso.

2- Condutos são preparados e moldados deixando uma pequena projeção da resina para oclusal.

3- Toda a superfície interna da coroa é ligeiramente desgastada, inclusive a região cervical, para eliminar possíveis áreas retentivas.

4- A resina é preparada e levada à região correspondente ao término cervical e no interior da coroa que é posicionada sobre o dente, tomando cuidado ao avaliar a oclusão.

5- Após a polimerização da resina, avaliamos a porção coronária do núcelo e fazemos o acabamento da região cervical.

6- Depois que o núcleo de resina é fundido, ele passa a ser cimentado no conduto e depois cimentamos a coroa.

Fonte de Pesquisa: PEGORARO

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Sobre Daniel Moreira Bulhões

Graduando em Odontologia pela Universidade Federal de Alagoas- UFAL. Ex-bolsista do Programa Ciências Sem Fronteiras (Brazil Scientific Mobility Program) na University of Kentucky nos Estados Unidos. Presidente e fundador da Liga Acadêmica de Prótese Dentária da UFAL, técnico em Prótese Dentária pelo SENAC-AL, monitor de Prótese Clínica da UFAL e monitor do Projeto Trauma Dental. Foi professor voluntário de Saúde Bucal dos cursos de extensão da Faculdade FACIMA para a Terceira Idade, estagiário do Ministério da Saúde no PET-Saúde, membro da comissão de tecnologia da informação e comunicação do CRO/AL e Presidente do Centro Acadêmico de Odontologia CAO-UFAL. Se aperfeiçoou em Cirurgia buco dentária e atualmente está se aperfeiçoando em "Odontologia Estética" (Dentística) e em Endodontia pelo Instituto Odontológico do Nordeste - IDENT. Venceu três prêmios como melhor Blog de Saúde, Cultura e Educação. É autor-responsável pelo Blog Profissão Dentista, Digital Influencer e Webmaster com experiência em Mídias Sociais e Marketing Digital na Odontologia.

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