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ENFERMIDADES GENGIVAIS

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 A doença periodontal começa como uma simples inflamação na margem gengival que se não for tratada em algum momento progride para doença periodontal mais destrutiva causando danos ao aparelho de inserção (cemento, ligamento periodontal e osso) do dente.

Agregados a essas doenças periodontais podemos ter fatores predisponentes e/ou modificadores que podem agravar o curso da enfermidade, mas a principio sempre há um fator determinante, o biofilme periodontopatogênico localizado abaixo da margem gengival iniciando uma inflamação que se não for combatida se agrava.

 

ENFERMIDADES GENGIVAIS

Termo muito mais amplo que gengivite, são eventos patológicos que incluem inflamações. Podem ocorrer no periodonto sem nenhuma perda de inserção ou com uma perda prévia de inserção porém não apresentando uma progressão.” Ou seja, nós podemos ter um local com inflamação gengival em que a profundidade de sulco gengival está dentro da normalidade, assim como pode haver inflamação gengival em locais onde houve perda de inserção.  A doença periodontal é muito fácil de ser identificada porque há modificação na cor, no contorno, na textura, no volume da gengiva. É bom lembrar que papilas arredondadas também indicam a presença de doenças periodontais.

 

GENGIVITE

É a inflamação da gengiva. A partir do momento que deixamos de higienizar os nossos dentes teremos uma resposta em termos de inflamação gengival (a microbiota muda com o passar do dia ficando rica em microorganismos periodontopatogênicos). E a medida que voltamos a instituir os hábitos normais de higiene oral esta inflamação regride e as características de normalidade do periodonto também.

Se há bactérias dentro do sulco gengival elas vão caminhar naturalmente para o epitélio juncional já que a permeabilidade deste vai ser muito maior do que a do epitélio sulcular por causa da menor presença de células e do  maior espaçamento entre elas. Quando essas bactérias conseguem invadir o tecido conjuntivo teremos a inflamação com sua devida resposta relacionada ao nosso sistema de defesa que também contribui para a progressão desta primeira.

A inflamação ocorre no tecido gengival da mesma forma que ocorre nos outros tecidos do corpo. Ela ocorre no tecido conjuntivo, abaixo do epitélio externo gengival, e determina diversas modificações que podem ser observadas como sinais clínicos. Esse processo caminha lentamente para a estrutura óssea e para o aparelho de inserção, fazendo com que o epitélio juncional migre no sentido apical o que determina a formação, futuramente, das bolsas periodontais.

As chances de evolução de uma doença gengival para uma enfermidade que acometa todo o periodonto são maiores quando há “ajuda” dos fatores modificadores e predisponentes. Mas o indivíduo pode passar uma vida inteira com uma inflamação gengival sem que esta evolua para uma doença periodontal.

Durante muito tempo falou-se em quantidade de bactéria para determinar a gravidade de uma doença gengival. Hoje já se sabe que ela não é determinada pela quantidade de bactérias mas sim pela qualidade presente e pelo seu poder de agressão ao tecido, associado também a reação imunológica do hospedeiro que varia muito de organismo para organismo.

Não existe microrganismos específicos para produzir gengivite, não se pode afirmar nunca que aquele determinado de bactéria é a responsável por uma gengivite, é a junção destes microrganismos que vão agredir o tecido gengival. Nós temos como bactérias predominantes: Prevotella intermedia, bacilos Gram- nobres e Treponemas. Seriam estas então as bactérias mais encontradas, apesar de não serem específicas para uma situação de inflamação gengival.

OBS: Para fazer exame periodontal não se pode fazer a pigmentação da placa antes, porque esta determina pigmentando também o tecido gengival dificultando a visualização da inflamação.

Epidemiologicamente falando, na população como um todo, existem muito mais casos de gengivite do que de periodontite. É a evolução da gengivite que leva a periodontite na qual não há só inflamação na gengiva mas também no resto dos tecidos periodontais.

 

Sinais Clínicos

 A gengivite pode ocorrer em qualquer idade, mas é mais comum entre os adultos. Se for detectada no seu estágio inicial, a gengivite pode ser revertida

  • Mudança de coloração da gengiva. Gengivas vermelhas, intumescidas ou inchadas, ou flácidas.
  • Sangramento provocado ou espontâneo. Gengivas que sangram durante a escovação ou o uso do fio dental.
  • Dentes que parecem mais longos devido à retração da gengiva.
  • Gengivas que se separam ou se afastam dos dentes, criando uma bolsa.
  • Alteração no volume (aumento)
  • Papilas arredondadas
  • Secreção de pus ao redor dos dentes e na bolsa gengival.
  • Mau hálito constante ou gosto ruim na boca.

 

CUIDADO!

Pacientes fumantes possuem sinais clínicos mais disfarçados e menos nítidos, pois a nicotina do cigarro causa vasoconstrição fazendo que uma possível gengivite não haja exuberância na mudança de coloração, sangramento, etc.

 Fatores predisponentes locais da gengivite são o má posicionamento do dente no arco, dentes localizados próximos a desembocadura dos ductos de glândulas salivares e etc. Fatores modificadores são por exemplo a ação hormonal (principalmente nas mulheres).

 

ATENÇÃO!

Ranhuras e sulcos provocados artificialmente nos dentes (pela passagem da broca para remover a resina que fixa parte do aparelho ortodôntico) são fatores predisponentes da gengivite já que predispõem a um aumento no acúmulo de placa (fator determinante da gengivite).

O sulco gengival tem profundidade clínica normal de até 2mm nas faces livres (medianas) e 3mm nas proximais (extremidades mesiais e distais). Fazer um exame de sondagem é obrigação de todo o dentista na clínica, independente de ser periodontista (o exame sempre é feito da distal pra mesial por causa da possibilidade de sangramento).

 

 Gengivite X Periodontite

O limite entre a gengivite e a periodontite é a união amelocementária. Durante a sondagem o dentista tem que ter sensibilidade para saber identificar onde termina o esmalte e começa o cemento.

Caso a sondagem demonstre que há uma profundidade do sulco maior do que a normal, mas que não dê para sentir o cemento isso significa que não houve migração do epitélio juncional no sentido apical, então o que só ocorreu foi um aumento no volume da gengiva no sentido coronário (devido a inflamação e ao edema formado por ela). Enquanto que se for sentida a junção amelo-cementária e o início do cemento significa que houve migração do epitélio juncional para o sentido apical o que indica uma periodontite.

Então, a Periodontite ocorre quando há migração do epitélio juncional para o sentido apical e início do cemento.

Quanto mais inflamação, maior a profundidade do sulco e consequentemente mais espaço para acúmulo da placa subgengival. Havendo, desta forma, maior dificuldade de higienização porque não dá para penetrar com a escova abaixo deste sulco gengival.

Então quando há um diagnostico de gengivite pode-se perceber que há a formação daquilo que aprofundou as medidas do sulco gengival que são: as bolsas gengivais ou as falsas bolsas periodontais ou as pseudo-bolsas.

Doenças periodontais estão dentre as mais frequentes em crianças e adolescentes, mas, é importante ficar atento quanto a presença do aprofundamento do sulco em crianças, já que isto pode ser causado por outros motivos que não relacionados a uma enfermidade periodontal mas sim a um processo fisiológico, como no caso da erupção dos dentes permanentes, por exemplo.

 

Características Teciduais

Existem características teciduais da gengivites que dependem da resposta orgânica a inflamação e da cronicidade da doença. São duas situações distintas de resposta tecidual:

  • Edema (brilho da superfície, grande quantidade de líquido)
  • Fibrose (maior quantidade de fibras devido a agressão que o tecido sofre).

 

Tratamento

Os primeiros estágios da gengivite, de modo geral, podem ser revertidos por meio da escovação e do uso de fio dental corretos. Uma boa saúde bucal ajudará a evitar que a placa se forme.

Uma limpeza profissional pelo seu dentista ou higienista é a única forma de remover a placa que se formou e endureceu, formando o tártaro. Seu dentista fará a limpeza ou raspagem de seus dentes para remover o tártaro acima e abaixo da linha da gengiva. Se o seu problema for muito sério, pode-se realizar um procedimento para aplainar a raiz nas suas partes mais profundas. Este procedimento ajuda a suavizar as irregularidades nas raízes dos dentes, dificultando o endurecimento da placa bacteriana.

Com consultas regulares, o estágio inicial da doença pode ser tratado antes que se torne um problema muito mais sério. Se seu problema for mais grave, será necessário fazer um tratamento no consultório dentário.

 

Funções da saliva

  • Lubrificação de toda a mucosa bucal
  • Neutralidade do pH
  • Manter a integridade do dente
  • Iniciar a digestão
  • Sensação de sabor mais apurada
  • Separação tecidual
  • Equilíbrio hídrico corporal
  • Equilíbrio ecológico da microbiota oral
  • Atividade antifúngica e antiviral

A falta de saliva meramente não causa problemas periodontais. Nenhum destes problemas é gerado sem que um microorganismo determine essa condição. O ambiente sem a saliva pode até ser mais propício/favorável para o surgimento de cárie (pH fica muito baixo) e de problemas periodontais, mas, se a higiene for correta eles não vão ocorrer. Assim como os microorganismos causadores de cárie não determinarão o surgimento de doenças periodontais, para essas se desenvolverem faz-se necessária a presença da microbiota periodontopatogênica.

 

 

ENFERMIDADES GENGIVAIS MODIFICADAS POR FATORES SISTÊMICOS

 Até agora, foi mostrado que existem microrganismos na microbiota bucal que vão aderir ao biofilme dental. Em condições adequadas se desenvolverão sendo capazes de causar danos ao periodonto, se multiplicando abaixo do sulco gengival e migrando no sentido apical, podendo causar danos ao aparelho de inserção. Diante desta situação, é importante ressaltar que existem outros fatores, além dos microrganismos que vão ser muito importantes para a indicação do curso e da gravidade da doença periodontal , são eles: fatores predisponentes e modificadores. É por causa destes fatores, que podem ser sistêmicos, que se torna indispensável para o dentista realizar uma anamnese detalhada do paciente.

As mulheres tem maior probabilidade de apresentar doença periodontal (apesar de estatisticamente apresentarem melhores índices de higiene oral) graças aos hormônios sexuais (apesar de também estarem presentes nos homens, vão ter papel muito mais acentuado na mulher) que são fatores modificantes desta. Esses hormônios sexuais vão estar no pico de suas atividades durante: a puberdade, o ciclo menstrual, gravidez e menopausa. Além disso, as mulheres recebem carga hormonal grande proveniente de remédios contraceptivos e da reposição hormonal para diminuir os efeitos da menopausa.

 

Angiogranuloma

Também denominado: tumor gravídico, granuloma piogenico gestacional ou granuloma gravídico.

Na gravidez podem ocorrer processos histológicos nos tecidos periodontais, dentre eles o angiogranuloma. Esta enfermidade é provocada por um aumento no volume de estrógeno e progesterona e pela presença de bactérias como a Prevotella intermedia e o Campylobacter rectus. Essas duas bactérias normalmente se alimentariam de menadiona (vitamina K3), mas, por causa da gravidez, a mulher terá grandes concentrações sanguíneas de estradiol e progesterona (principalmente desde o fim do terceiro mês até o oitavo mês, período de crescimento do feto) o que fará com que estas bactérias passem a se alimentar destes hormônios. Essa mudança na dieta desses microorganismos provoca uma acentuação da inflamação gengival. Resultando muitas vezes em crescimentos gengivais anormais, tecido pediculado, fibroso e semelhante a um morango. A quantidade de crescimento do tecido varia de paciente para paciente

Granulomas como este são casos cirúrgicos, mas podem reincidir, portanto, como isso acontece a partir do segundo trimestre de gestação, faz-se necessário a avaliação da necessidade da intervenção cirúrgica, uma vez que, fazer esse tipo procedimento em mulheres grávidas requer muitos cuidados.

OBS: Durante a gestação também pode ocorrer formação de edema nos tecidos periodontais de inserção por causa do aumento de vascularização.

Para se dar o diagnóstico adequado, é responsabilidade do dentista realizar biopsia para confirmação do angiogranuloma. Histologicamente, numa lâmina desta enfermidade, há uma grande quantidade de novos vasos, de fibras e de neutrófilos que invadiram o tecido, além de fragmentos de mucosa recobertos por epitélio pavimentoso estratificado queratinizado.

 

Gengivite Descamativa

A gengivite descamativa é uma resposta gengival a variados fatores e doenças. É um termo não específico que denota inflamação crônica e difusa da gengiva com descolamento do epitélio.

OBS: O epitélio não sai como um todo, não há descamação na camada basal, apenas das 3 camadas superficiais do epitélio. Se houvesse descamação da camada basal o tecido conjuntivo ficaria exposto.

Existe uma série de possibilidades de fatores que causariam a gengivite descamativa, mas, 75% das lesões são determinadas por causas dermatológicas e, dentre estas, 95% são causados por pênfigo ou líquen plano. O diagnóstico da gengivite descamativa é muito complicado e necessita da associação e comunicação entre o dermatologista e o dentista.

São características macroscópicas das lesões descamativas: papilas com área maior que normal, nas quais nota-se a ausência de algum elemento já que é possível observar tecido conjuntivo com maior propriedade (lembrando que não há exposição deste uma vez que a camada basal permanece).

 

Hiperplasias Gengivais

Pode ter uma característica fibrosa ou edematosa. Algumas situações bucais influenciam e favorecem este processo de hiperplasia gengival. São fatores que provocam hiperplasia gengival: medicamentos, inflamações, traumas e pode ser idiopática.

O ponta pé inicial para que haja hiperplasia gengival é o fator etiológico que provoca as doenças periodontais: o acúmulo de placa, somente só favorece o crescimento e não o causa. Para que ele ocorra é necessário que haja a presença do fator determinante (presença de placa bacteriana ou presença de tártaro + placa).

As hiperplasias medicamentosas podem ser causadas por: anticonvulsivantes (principalmente fenitoína, fenobarbital, etonoína e ácido valpróico), imunossupressores (principalmente ciclosporinas), bloqueadores dos canais de cálcio (principalmente nifedipina, felodipina nitrendipina e nicardipina).

A hiperplasia gengival pode ser equilibrada pela higienização (retirando o fator determinante, ou seja, a placa e o tártaro) e diminuição junto ao médico da dosagem do remédio. Caso não seja possível, o caso é cirúrgico.

A placa bacteriana é o fator etiológico primário para o desenvolvimento da hiperplasia gengival, mas, o fator genético também parece estar relacionado com o desencadeamento deste problema graças a terapia contínua com algum dos fármacos citados.

Traumas também podem causar problemas gengivais. Caso de menina de 8 anos que ficava com o dedo indicador coçando a gengiva o que levou ao crescimento gengival.

OBS: Ao pedir que o paciente escove os dentes, este pode entender que é pra fazer isso com muita força. O excesso de força na escovação pode levar ao aparecimento de ulcerações que nada tem a ver com a placa bacteriana, mas sim com o trauma de escovação.

 Os brackets muitas vezes contém níquel, que é um metal ao qual alguns pacientes tem alergia. Isso pode também estimular a hiperplasia gengival. Lembrando que só a colocação do aparelho ortodôntico já modifica por determinado tempo a microbiota bucal. Ele por si só já favorece o acúmulo de placa bacteriana, de tal forma que a terapia com aparelhos fixos pode aumentar temporariamente a proliferação de microorganismos periodontopatogênicos e resultar em inflamação gengival. 

Deslocamento da margem gengival ou retrações gengivais

São fatores que levam a este deslocamento: posição incorreta dos dentes, terapia ortodôntica, falta de correta escovação, freio labial muito próximo a margem gengival e a presença de tártaro.

OBS: Trauma de oclusão jamais  vai causar retração gengival.

Fonte de Pesquisa: CARRANZA

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Sobre Dr. Daniel Moreira de Bulhões

Cirurgião-Dentista graduado em Odontologia pela Universidade Federal de Alagoas- UFAL. Empresário e sócio proprietário da MOLART, loja de presentes exclusivos e criativos para dentistas. Ex-bolsista CAPES nos Estados Unidos durante o “Brazil Scientific Mobility Program” na University of Kentucky. Foi professor voluntário de Saúde Bucal dos cursos de extensão da Faculdade FACIMA para a Terceira Idade, estagiário do Ministério da Saúde no PET-Saúde, presidente e fundador da Liga de Prótese Dentária, três vezes monitor de Prótese Dentária na Clínica Integrada da UFAL, membro da comissão de tecnologia da informação e comunicação do CRO/AL e Presidente do Centro Acadêmico de Odontologia CAO-UFAL. Se aperfeiçoou em Cirurgia buco dentária, em Odontologia Estética, e atualmente está se aperfeiçoando em Endodontia e Dentística pelo Instituto Odontológico do Nordeste – IDENT. Venceu três prêmios como melhor Blog de Saúde, Cultura e Educação. É autor-responsável pelo Blog Profissão Dentista, Digital Influencer e Webmaster com experiência em Mídias Sociais e Marketing Digital na Odontologia.

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