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Periodontites: Enfermidades que acometem o Periodonto de Inserção

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ENFERMIDADES QUE ACOMETEM O

PERIODONTO DE INSERÇÃO (Periodontites)

 

PERIODONTITES

Processo infeccioso causado por microrganismo que gera inflamação e destrói os tecidos de suporte. A diferença entre a periodontite e gengivite está justamente na medida a partir da JAC.

Apresenta vários conceitos, mas que não muda em nada a sua definição real.

Conceito mais antigo: É uma lesão inflamatória de caráter infeccioso (microrganismo invadindo gerando uma reação imunológica, microbiológica, genética) que envolve os tecidos de suporte dos dentes, causando perda da inserção conjuntiva (logo abaixo do ep. juncional), do cemento radicular e do osso alveolar.

Conceito mais atual: É uma inflamação dos tecidos de suporte dos dentes.

A periodontite é uma doença silenciosa. Pessoas com a doença raramente experimentam dor (não é característica clínica importante – pouca frequência) e podem não estarem cientes do problema. Ex: na clínica identificaram bolsa de 9 mm na qual o pct não sentia dor alguma. O que acontece geralmente é uma perda na coloração da gengiva e pode mudar e ter sangramento gengival.

Áreas de sustentação onde vamos trabalhar: estrutura óssea, cemento radicular recobrindo as raízes e o ligamento periodontal propriamente dito ao redor dos tecidos. Na radiografia vemos uma distância mais ou menos de 2  mm da JAC (junçãoamelo-cementária) até o topo da crista óssea na sua normalidade de estrutura de sustentação. As estruturas começarão a ser modificadas do tecido gengival para a região apical.

Microrganismo no sulco gengival produzem elementos que tem capacidade de separem as células e fazer com que suas substancias toxicas produzidas por eles entram no tecido conjuntivo o que gera todo o processo inflamatório e imunológico, gradativamente isso encaminhará para a região apical e causará a destruição das estruturas de sustentação do dente.

 

Características da Periodontite

  • Palpação de cervical para oclusal, quando há inflamação, sairá exsudato purulento. A quantidade não quer dizer que a destruição é grande ou não, depende do conjunto de ações imunológicas e genéticas.
  • Perda clinica de inserção: perda da estrutura de sustentação do dente deve-se confiar nessa medida pra se dá o diagnóstico de periodontite.
  • Qualidade da estrutura óssea: na radiografia cortical óssea aparece mais radiopaca.
  • O que causa a doença não é o tártaro em si (por si só não desenvolve a inflamação), mas a placa bacteriana que esta sobre ele. Ao limpar o tártaro, ele não causara a doença, apenas empurrará a gengiva apicalmente e de forma gradativa destruindo os tecidos lentamente e não haverá a formação de bolsas tão profundas. OBS: só com o hábito da higienização podemos reduzir as características clinicas da doença periodontal. E haverá a redução dos níveis de inflamação, mas não retira o tártaro e sim a placa bacteriana sobre ele que intensifica o surgimento da doença. Essas bactérias dá ao tártaro uma característica de rugosidade e o ambiente fica propicio ao acumulo de microrganismo no dente
  • Perda da unidade papilar: normalmente, as papilas estão intimamente ligadas com as suas linguais (perfeitamente unida ou através da região do col). Na periodontite vamos ter uma separação dessas papilas, o epitélio oral externo migra muito rapidamente deixando essas papilas separadas. Tem que se fazer a cirurgia para voltar a unidade de normalidade das papilas.

OBS: Nas periodontites vai ter sempre inflamação gengival do SULCO G. -> E. JUNCIONAL -> TECIDO CONJUNTIVO.  Nem sempre uma gengivite se transformará em periodontite.

 

Profundidade da sondagem

Meio de diagnostico periodontite ou gengivite sempre usa-se a profundidade a sondagem. Usa-se a sonda Maceió ou da Carolina do Norte, o importante é saber o quanto os instrumentos mede. Aparentemente fácil mas extremamente complexa. Sempre é necessário se fazer a sondagem efetiva e tem as medidas que irá permitir fazer a sondagem. Tem que ter prática e quanto mais profunda mais difícil a sondagem. É dificultada muitas vezes pela presença de tártaros e anatomia radicular.

Caso: Região entre os incisivos assim como nos prés, a sonda penetra com facilidade o que significa destruição óssea ao redor dos dentes nitidamente diferente do padrão de normalidade (ultrapassar a junção JAC e passarem os limites de 2 a 3 mm). O que caracteriza uma Bolsa periodontal verdadeira o que caracteriza as chamadas periodontites.

Profundidade na periodontite: migrou abaixo de JAC causando destruição das fibras e o aprofundamento do epitélio parar a apical, tornando o sulco mais profundo.

Profundidade na gengivite: o aprofundamento é devido ao edema da margem gengival, mas quando bota a sonda não ultrapassa o limite da JAC.

 

Bolsas Periodontais

Bolsa Virtual (pseudobolsas)

Crescimento da gengiva no sentido incisal ou oclusal sem a migração do epitélio juncional para a apical. – caracteriza muito bem a gengivite. Quando tem crescimento de sulco acima da JAC são Bolsas falsas.

Bolsa Verdadeira

O epitélio caminha para a apical tendo por base a JAC temos um aprofundamento do sulco pela destruição das fibras da inserção conjuntiva logo abaixo do epitélio juncional com a progressão desse para a apical e caracteriza as bolsas periodontais verdadeiras.

Faz-se necessário o entendimento da sonda periodontal bem como suas medidas e manipulação adequada para podermos da um bom diagnóstico entre a periodontite e gengivite. Na periodontite sempre vai ter inflamação gengival desde que a inflamação começa sempre do sulco gengival para o epitélio juncional em direção ao tecido conjuntivo.

As Bolsa periodontal verdadeira tem um padrão: supraóssea, infraóssea.

  • Supraóssea: temos a migração do epitélio juncional no sentido apical, mas esse epitélio se encontra acima da estrutura óssea. Temos uma destruição da estrutura óssea no formato horizontal, não consegue migrar abaixo to topo da crista óssea porque terá as fibras do ligamento periodontal. Clinicamente temos um formato horizontal de destruição óssea em todos os dentes.
  • Infraóssea: epitélio na JAC migrou no sentido apical e houve destruição óssea no sentido angular, o epitélio juncional se encontra abaixo do topo da crista óssea.

Muitas vezes se ultrapassa os limites radiculares com a inflamação da doença periodontal e temos um comprometimento das estruturas periodontais de sustentação e da polpa e gera-se com isso uma doença endodôntica dando origem a pulpite retrógrada.

OBS: Cone ou guta peste – verifica até onde vai a destruição óssea no espaço interdental.

Traumas na oclusão ou ranger dos dentes poderia levar a bolsas periodontais infraósseas mas não ‘e verdade pois não tem aprofundamento do sulco gengival que continua na normalidade. Na radiografia se vê um espessamento maior na região cervical na forma de um funil. O que se encontra nesses casos é que pressionou-se tanto os dentes que os primas de esmaltes numa área frágil (região cervical) deixa uma retração gengival. 

Sondagem Periodontal

  • Realizada em seis pontos ou sítios de cada dente, sendo 3 pontos na face vestibular e 3 na palatal, (mesial, distal e central/mediana). É importante porque pode ter a sondagem aumentada em um certo ponto e em outro não;
  • 32 x 6 teremos 192 pontos de sondagens. Se unirmos todos esses pontos nos iremos saber da estrutura óssea de todos os dentes. Sem necessitar obrigatoriamente de uma radiografia.
  • O sangue tende a fluir para posterior já que o paciente está deitado ou inclinado
  • Os valores devem ser registrados em fichas apropriadas (registra separadamente cada ponto).
  • A sonda deve ficar o mais paralela possível ao longo eixo do dente.

OBS: Em implantes, não se deve fazer sondagem com sondas metálicas e sim com sondas especiais (plástica) para implante porque o titânio é maleável e podemos retirar superfícies deixando ranhuras que podem favorecer o acúmulo de placa. Para quem usa implante ao invés de ter uma gengivite o paciente apresentará mucosite e em caso de periodontite, terá uma perimplantite.

 Radiografia X Sondagem

 A radiografia só deve ser usada como medida auxiliar pra ser ter uma melhor visão do que esta acontecendo. Consegue ver as estruturas interdentais mas não se vê o que tem na estrutura óssea por vestibular e lingual e então se faz sondagem na destas faces pra vê se tem alguma alteração. Locais onde se tem coloração diferente da normalidade indica algumas vezes formação de bolsa periodontal.

Quando se vê na radiografia, um cemento com superfície irregular significa que temos a presença de tártaro naquele local.

Fatores que podem levar aos sete erros na realização da sondagem:

  • Experiência clinica do operador
  • Estado de saúde do tecido periodontal, quanto mais inflamado mais fácil de cometer erros de sondagem. Tecidos relativamente fracos e a sonda entra com facilidade.
  • Pressão aumenta os erros
  • Características clinicas da sonda, tem que ser bem delicada e desenhada.

Profundidade das Sondas

Geralmente tem 10 mm, mas na Carolina do Norte tem sondas com 15 mm.

Sondagem Interradicular

CLASSE I – Quando acomete 1/3 da distância vestibulo-lingual
CLASSE II  –  Quando acomete 2/3 da distância vestíbulo-lingual

CLASSE III – Quando acomete toda a distância e não tem retração gengival

CLASSE IV  – Quando acomete toda a distância e tem retração gengival

Verificar estrutura óssea entre raízes através da sondagem por vestibular e lingual e tem-se uma furca de classe IV (passa sonda de um lado pro outro e tem a retração gengival). Nesses casos o prognóstico em jovens é pior. Nessas furcas tem que se fazer higienização com escovas interradiculares.

Na região de furca fazemos a sondagem no sentido horizontal para medir a presença de estrutura óssea quer seja com duas raízes ou três. Mas antes faz-se toda a sondagem normalmente/padrão e logo em seguida se desconfiar de algum comprometimento de perda óssea em furca se faz a sondagem para identificar a estrutura óssea interradicular. Não invada onde está preenchido, só houve a penetração da sonda porque não tem as estruturas do periodonto de sustentação quer seja as fibras do ligamento quer seja estrutura óssea.

Raízes cônicas não favorecem a continuidade do dente na boca, não tem área de sustentação, se tornando um ponto negativo e um mal prognóstico.

Extração na doença periodontal

A doença periodontal pode ou não acometer as quatro paredes dentarias de uma vez. Pode ter destruição de uma parede, de duas, três ou quatro.  Geralmente quando atinge as quatro faz-se a extração, mas isso também depende do dente. Ex: se eu tenho um canino com raiz mais longa tem-se um maior prognostico do que um incisivo inferior com raiz bem curtinha.

 

CLASSIFICAÇÃO DAS ENFERMIDADES PERIODONTAIS

Periodontite Crônica

  • Mais freqüente em adultos;
  • Progride lentamente (forma crônica);
  • É a forma mais comum das periodontites;
  • Quantidade de destruição compatível com fatores locais presentes: cálculo, tártaro, placa sobre o tártaro.
  • Cálculo subgengival é frequentemente encontrado
  • Progressão lenta ou moderada (destruição de 1mm ao ano)

Obs.: o fumante tem um baixo sangramento gengival (devido a vasoconstrição causada pelo cigarro), o que pode mascarar a doença. Os fumantes comprometem o resultado de qualquer tratamento.

Características da doença:

  • Mais freqüente em adultos, mas pode ocorrer em crianças e adolescentes;
  • Localizada (ocorre apenas em alguns dentes);
  • Progressão extremamente lenta;
  • É a forma mais comum da doença periodontal (80% dos pacientes com problemas periodontais apresentam periodontite crônica);
  • Não há predileção por sexo;
  • Não depende de alterações sistêmicas para que ela ocorra (depende somente da suscetibilidade do hospedeiro e da presença de bactérias);
  • Cálculo subgengival é normalmente encontrado (nas radiografias);
  • Associado com microbiota variável;
  • Pode estar associada a fatores locais predisponentes (restaurações, bandas ortodônticas);
  • Pode estar modificada por fatores sistêmicos (diabéticos, HIV..);
  • Pode ser modificada por fatores externos (fumo, estresse…);
  • Não dói.

Características clínicas associadas a gengivite:

  • Sangramento a sondagem (fumante ou não);
  • Mobilidade dentária (perdeu inserção em um trauma por ex);
  • Migração dentária (dependem do tempo de evolução).

Características radiográficas:

  • Redução das cristas ósseas (esfumaçamento da crista);
  • Perda da lâmina dura;
  • Alargamento do espaço do ligamento periodontal (acontece quando o dente esta com mobilidade/trauma oclusal)
  • Envolvimento de furca (área difícil de higienizar)

Obs.: O exame radiográfico pode mascarar a lesão, pois não aparece o que esta na palatal/lingual e mesial.

 Extensão

Localizada < 30 % de sítios atingidos
Generalizada > 30% de sítios atingidos

Obs.: o sitio depende da quantidade de dente na boca onde vai se fundamentar a classificação.

Classificação

Leve: 1 a 2 mm
Moderada: 3 a 4 mm
Severa: > ou = a 5 mm

 

Periodontite Agressiva:

As reações imunológicas muitas vezes desenvolvem essas enfermidades.

  • Pode ter pouca placa mas tem mais bactérias especificas (Aa e Pg);
  • Extremamente destrutiva, indolor;
  • Localizada (predileção por incisivos e primeiros molares).

Características

  • Ocorre em paciente “clinicamente” saudável.
  • Rápida perda de inserção conjuntiva e destruição óssea
  • Quantidade de depósito microbiano incompatíveis com a severidade da doença. (não tem qtd de microrganismo e de tártaro compatível com a severidade);
  • Deficiência de leucócitos polimorfonucleares (o número de neutrófilos é normal, mas ele ou não chega ou não atua, pela deficiência de quimiotaxia e/ou função);
  • Agregação familiar de indivíduos doentes (LIGADO A GENÉTICA). Grande envolvimento genético familiar;
  • Idade do paciente (normalmente jovens – faixa etária muito pequena).
  • Agregado familiar de indivíduos doentes (normalmente mais de uma pessoa na família apresenta)
  • Microbiota: Aa e Pg (bactérias específicas exógenas. A associação destas bactérias causa uma destruição);
  • Sítios infectados com AA (Aggregatibacter Actinomycetemcomitans)
  • Função anormal dos fagócitos
  • Macrófagos hiperativos produzindo maior quantidade de TNF e IL-1 e PGE-2. (totalmente agressivos aos tecidos periodontais).

Obs.: geralmente o paciente com periodontite agressiva não possui cárie, pois as bactérias são tão agressivas que não permitem que outras bactérias se manifestem.

Características clínicas

  • Pode ter pouca ou nenhuma quantidade de placa e cálculo visível;
  • Pode ter pouca ou nenhuma inflamação gengival visível clinicamente;
  • Grande profundidade de sondagem nos sítios afetados;
  • Pouco ou nenhum sangramento visível.

Características radiográficas

  • Perdas ósseas angulares nos dentes envolvidos (perde só em um lado, formando um ângulo -> meia lua).

Obs.: é fácil regenerar osso, porém é quase impossível regenerar o ligamento e osso para poder fixar o dente.

  • Quimiotaxia: deslocamento do neutrófilo até o local da infecção.
  • Diagnóstico definitivo: Rx, genética, velocidade de formação e perda de inserção (não ver placa e cálculo).

 

 2.1 – Periodontite Agressiva Localizada

  • Inicio na fase da puberdade
  • Localizada nos primeiros molares e incisivos (erupcionam primeiro na cavidade bucal e o organismo não está imunologicamente dependente para proteger desses microrganismo que geralmente passa de pai para filho).
  • Severa resposta de anticorpos sorológicos aos agentes agressores.

OBS: Depois do tratamento não tem formação, porque o epitélio juncional impede que as células totipotentes (dá origem ao cemento, ligamento e osso) migrem no sentido oclusal ou incisal. Existe um tratamento que impede a migração do epitélio juncional para apical, assim vai ocorrer a possibilidade de  formação de um novo cemente, ligamento e osso próprio do paciente.

 

2.2 – Periodontite Agressiva Generalizada

  • Normalmente atinge pessoas abaixo de 30 anos.
  • Perda de inserção generalizada atingindo pelo menos 3 dentes além do molar e incisivo
  • Caráter episódico da destruição periodontal

Características clínicas

  1. Perda de inserção conjuntiva
  2. Bolsa periodontal verdadeira (infra ou supraóssea)
  3. Sangramento evidente (espontâneo ou provocado)
  4. Exsudato e abcessos (quando tem um aprofundamento das extremidades)
  5. Mobilidade dentária (quanto maior a destruição óssea maior a mobilidade)
  6. Migração patológica dos dentes. Espaços entre os dentes e as Fibras transeptais foram atingidas e propicia o afastamento dos dentes.
  7. Extensão da inflamação para áreas de mucosa alveolar
  8. Retrações gengivais – fissuras
  9. Perda da unidade papilar
  10. Halitose
  11. Dor (pelo abcesso, mas não é característica da periodontite)

 

ENFERMIDADES SISTÊMICAS ASSOCIADAS A DESORDENS NEUTROFILICAS E A DOENÇA PERIODONTAL

Comprometem imunologicamente o paciente facilitando a progressão da doença

  1. S. Down – (correlação mais encontrada antigamente, hoje nao tanto pois os níveis de casos reduziram).
  2. S. Papillon-LeFREVE
  3. S. Chédiak–Higashi
  4. Neutropenia crônica e cíclica
  5. Agranulocitose
  6. Diabetes mellitus

RESUMO

  • Gengivite – crescimento do epitélio para incisal;
  • Periodontite – destruição do epitélio migrando para apical;
  • Se não tem ligação com o epitélio juncional, quanto maior crescimento do sulco gengival teremos gengivite;
  • Migração do epitélio juncional no sentido apical e destruição pela horizontal = Bolsa Periodontal Verdadeira Supraóssea.
  • Destruição angular e epitélio juncional abaixo da crista óssea = Bolsa Periodontal Verdadeira Infraóssea;
  • Gengivite e periodontite são doenças causadas por infecção dos tecidos periodontais (quer seja dos tecidos de proteção ou sustentação) a partir da presença de um biofilme periodontopatogênico associada a microbiota característica;
  • A gengivite precede a periodontite mas pouco sítios com gengivite desenvolverão periodontite;
  • Embora a periodontite esteja relacionada com a idade, em muitos estudos ela não é uma consequência natural da mesma.
  • Periodontite não é necessariamente a maior causa de perda de dentes em adultos.

Fonte de Pesquisa: CARRANZA

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Sobre Daniel Moreira Bulhões

Graduando em Odontologia pela Universidade Federal de Alagoas- UFAL. Ex-bolsista do Programa Ciências Sem Fronteiras (Brazil Scientific Mobility Program) na University of Kentucky nos Estados Unidos. Presidente e fundador da Liga Acadêmica de Prótese Dentária da UFAL, técnico em Prótese Dentária pelo SENAC-AL, monitor de Prótese Clínica da UFAL e monitor do Projeto Trauma Dental. Foi professor voluntário de Saúde Bucal dos cursos de extensão da Faculdade FACIMA para a Terceira Idade, estagiário do Ministério da Saúde no PET-Saúde, membro da comissão de tecnologia da informação e comunicação do CRO/AL e Presidente do Centro Acadêmico de Odontologia CAO-UFAL. Se aperfeiçoou em Cirurgia buco dentária e atualmente está se aperfeiçoando em "Odontologia Estética" (Dentística) e em Endodontia pelo Instituto Odontológico do Nordeste - IDENT. Venceu três prêmios como melhor Blog de Saúde, Cultura e Educação. É autor-responsável pelo Blog Profissão Dentista, Digital Influencer e Webmaster com experiência em Mídias Sociais e Marketing Digital.

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