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ETIOPATOGENIA DAS DOENÇAS PERIODONTAIS

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 Características de normalidade do periodonto de proteção

  • Cor – rosa pálida ou acastanhado em melanodermas (a cor rosa pálida é devido ao epitélio que é mais espesso uma vez que possui uma camada de queratina e também devido ao tecido conjuntivo subjacente que é pouco vascularizado);
  • Textura – casca de laranja (devido as interdigitações dérmicas do epitélio);
  • Consistência – firme (uma vez que está inserida no periósteo) e resiliente (devido as fibras colágenas, sendo a maioria do tipo I, é a capacidade de se deformar quando submetida a uma força de compressão e voltar a forma normal depois que a força é retirada);
  • Forma / contorno – acompanha a curva parabólica dos dentes;
  • Espaço biológico – formado pelo epitélio juncional e inserção conjuntiva (de coronal para apical esse epitélio vai afinando para possibilitar a saída do fluido trevicular, que é fluido que banha a gengiva).

 

FATORES ETIOLÓGICOS DA DOENÇA PERIODONTAL

O acúmulo da placa bacteriana/Biofilme dental  e a falta de higiene oral são os principais fatores etiológicos para o desenvolvimento das doenças periodontais.

Estes fatores podem ser didaticamente divididos em: determinantes, predisponentes e modificadores.

Classificação dos Fatores Etiológicos da Doença Periodontal:

  • Determinante: é imperativo para que a doença ocorra; Se organizam na forma de um biofilme dental
  • Predisponentes: interferem direta ou indiretamente na retenção de biofilme, facilitando a instalação e progressão da doença periodontal
  • Modificadores: agem modificando o curso natural da doença, podendo piorar ou proteger, e podem ser locais ou ambientais e sistêmicos.

 

1- Fator Determinante

É o fator primário, preponderante, é ele quem realmente causa a doença. São os microrganismos que se organizam na forma de um biofilme dental. Antes o termo utilizado era placa bacteriana, entretanto, hoje não se usa mais esse termo, uma vez que placa remete a algo estático e quando se fala em bacteriana não é algo verdadeiro uma vez que não existem apenas bactérias, há também vírus e outros microrganismos.

Em qualquer superfície úmida se formam microrganismos organizados que recebem o nome de acordo com o lugar que acometem. Logo, biofilme dental é uma comunidade microbiana que se forma sobre os dentes e outras superfícies não renováveis presentes na cavidade bucal (restaurações, próteses, implantes, aparelhos ortodônticos, etc).

Esse biofilme possui um metabolismo próprio, apresentando um sistema de circulação incipiente (matriz), sendo capazes de troca de informações entre diferentes colônias. Forma-se em todas as superfícies dentarias, principalmente nas cervicais, sulcos, fossetas, restaurações inadequadas, defeitos estruturais e dentes incorretamente posicionados na arcada.

De acordo com a localização podem ser supragengival (acima da borda da gengiva, podendo recobrir toda a coroa ou ainda estar apenas na região cervical) e subgengival (abaixo da borda gengival, que costuma ser menos espessa).

Confira na tabela abaixo os microrganismos presentes na cavidade oral dos pacientes com o passar dos dias sem escovar os dentes:

FASE PERÍODO CARACTERÍSTICAS BACTERIOLÓGICAS
1 0-2 dias Predominância cocos Gram+ e pequenos bastonetes
2 2-4 dias Maior número de cocos Gram+ e bastonetes mas também a presença de microorganismos filamentosos e bacilos fusiformes já Gram-
3 2-9 dias Aqui já encontramos a placa periodontalmente formada: espirilos e espiroquetas Gram-

Essa tabela demonstra que existe uma modificação da microbiota normal para que possa existir uma microbiota periodontopatogênica que então é capaz de determinar o surgimento de doenças no periodonto.

 

Biofilme Dental

A placa bacteriana, ou biofilme, também referida como placa dental, é o acúmulo de bactérias da flora/microbiota bucal sobre a superfície dos dentes e que é o fator determinante para que ocorra a cárie e a doença periodontal. Esse acúmulo é mais intenso nos locais onde a higiene bucal não está sendo feita de maneira adequada.

O termo biofilme define uma comunidade microbiana bem estruturada e organizada na qual microrganismos se comunicam e interagem aglutinada por uma matriz extracelular e firmemente aderida a uma superfície sólida úmida (esmalte) pela película adquirida.

Formação do Biofilme Dental

Se a superfície do esmalte for limpa e exposta à saliva, em questão de segundos, torna-se-á recoberta por um filme orgânico de glicoproteínas salivares, a película adquirida.   Esta contém receptores específicos que vão servir de ancoragem juntamente com a matriz amorfa para as bactérias primárias que por sua vez servirão de ancoragem para outras bactérias secundárias que não vão estar diretamente conectadas a película adquirida.  Ainda neste biofilme ocorre a sucessão bacteriana até que seja alcançada a comunidade clímax. Entre todos esses elementos há a passagem não somente da saliva como também do fluido gengival, o que permite a nutrição do biofilme.

 

Fases da formação do biofilme:

  • Película adquirida – é uma fina camada acelular composta de glicoproteínas salivares que forma a base para adesão dos microrganismos que posteriormente desenvolvem aplaca bacteriana.

Quando um corte de placa bacteriana é visto através de uma micrografia eletrônica de transmissão, uma fina camada acelular e levemente agranular é vista entre a bactéria e a superfície do esmalte. Esta fina camada, a película adquirida, tem uma importante e essencial participação nos eventos que ocorrem na superfície dentária, e que algumas vezes resultam na formação da lesão cariosa.

Até 20 segundos depois de uma limpeza profilática a superfície dental fica limpa e polida; em seguida se forma a pelicula adquirida pela saliva, que é através das adesinas (principalmente a prolina), que vão para o dente, isso porque a prolina tem uma característica negativa e é atraída pelo Ca++ do esmalte dentário, além disso, a prolina também tem uma característica hidrofóbica, ou seja, ela é repelida pela saliva, o que faz com que ela continue no dente. Essa película adquirida hidrata o dente, uma vez que os prismas de esmalte não podem ficar desidratados para que não fiquem friáveis. A prolina e as outras adesinas possuem receptores de superfície para aeróbios gram positivos, principalmente na forma de cocos. Inicialmente a microbiota é acidúrica e acidogênica, de forma que elas começam a se multiplicar e a liberar polissacarídeos extracelulares (PECS), que servem de substrato para outros microorganismos e recebem o nome de matriz intermicrobiana. Essa película se forma por adsorção seletiva das macromoléculas do ambiente e incluem forças eletrostáticas e hidrofóbicas.

  • Colonização primária – os primeiros microorganismos a iniciarem a colonização são bacilos e cocos gram + e aeróbios, nessa fase há o início da coagregação. Também irá haver um aumento da concentração de CO2 e os microorganismos passam a ser também aeróbios facultativos (sobrevivem com ou sem O2). Lembrando que esses microorganismos da película adquirida não são periodonto patogênicos. As bactérias que colonizam primeiro são chamadas pioneiras ou colonizadoras iniciais, são elas o Streptococcus ( sanguinis, S. orallis, S. mitis, S. gordonii) e também o Actinomyces (A. naeslundii), Fusobacterium nucleatum Capnocytophaga ochraceae. Cada bactéria irá liberar PECS que servirão de substrato para outros tipos de microorganismos, formando assim outra matriz intermicrobiana.
  • Colonização secundária – de inicio são microorganismos facultativos gram – e proteolíticos, ou seja, são capazes de quebrar proteínas, e como o colágeno é altamente proteína, essas bactérias já são periodonto patogênicas. Nessa colonização há outro processo de coagregação e os microorganismos também começam a liberar PECS formando outra matriz intermicrobiana.
  • Maturação – a doença só se instala a partir do momento que o biofilme amadurece, e o tempo necessário para que isso ocorra é de 72 horas. A principal característica do biofilme é que ele é formado por anaeróbios, gram negativos, proteolíticos, e a maioria é de fusobactérias e espiroquetas. Biofilme passa a ser colonizado por microorganismos periodontopatogênicos que tem potencial de causar agressão ultrapassando a barreira de epitélio juncional e alcançando o tecido conjuntivo (no qual vão ocorrer todos aquelas reações do complemento e imunológicas).


Constituintes do Biofilme Dental

Película Adquirida

Compostos glicoproteicos, anticorpos e colonização bacteriana.

A Película adquirida é uma fina camada acelular composta de glicoproteínas salivares que forma a base para adesão dos microrganismos que posteriormente desenvolvem a placa bacteriana.

Quando um corte de placa bacteriana é visto através de uma micrografia eletrônica de transmissão, uma fina camada acelular e levemente agranular é vista entre a bactéria e a superfície do esmalte. Esta fina camada, a película adquirida, tem uma importante e essencial participação nos eventos que ocorrem na superfície dentária, e que algumas vezes resultam na formação da lesão cariosa.

Matriz Microbiana ( circulação incipiente)

Estrutura de reservatório para armazenar energia ou ajudar na retenção.

É uma matéria amorfa proveniente da saliva e do fluido gengival formada por polímeros extracelulares provenientes do metabolismo do açúcar e que favorecem a aderência de microorganismos na superfície dentária

Microorganismos

Corresponde a 75% do peso do biofilme.

Microorganismos cariogênicos: Aeróbio / G + / Metaboliza Açúcar/ Acidogênico e Acidúrico. Produzem substâncias acidogênicas a partir do metabolismo; causam desmineralização do esmalte, do cemento e da dentina determinando a cárie de dentina ou a cárie de raiz. Ex:  S. Mutans, Lactobacilos e Actnomyces

 Microorganismos periodontopatogênicos: -Anaeróbio/G-/Metaboliza proteínas provenientes dos tecidos.  Produzem fatores de agressão como a as enzimas proteolíticas e o LPS. Essas substâncias provocam uma resposta inflamatória que causa destruição do epitélio, do tecido conjuntivo e reabsorção óssea determinando desta forma o surgimento de gengivite e possivelmente de  uma futura periodontite. São alguns dos elementos da placa periodontopatogênica: Aggregatibacter actinomycetemcomitans; Tannerella forsythensis ou forsythia que são dois elementos altamente agressivos ao periodonto.

 

Divisão Topográfica do Biofilme Dental

Biofilme Aderido

É o que está em contato com o dente, pode ser resposável pela cárie radicular.

Biofilme não-Aderido

É o biofilme que está em contato com o tecido mole. Este pode ser responsável pela doença periodontal. O glicocálix transforma todo o conjunto de microorganismos numa colônia com alta tensão superficial que impedem que produtos entrem para matar os mesmos. Quando algum produto consegue entrar, ele é metabolizado, os microorganismos se modificam geneticamente e a informação é passada para as outras colônias.

  

Estrutura do Biofilme Dental

Apresenta formato de cogumelo e orifícios que permitem uma circulação incipiente da matriz. O líquido que corre entre esses orifícios se chama biofilme planctônico, contém proteínas e microorganismos.

Quorum sensing : Capacidade de comunicação entre os microorganismos entre si e de colônias diferentes. Composição do Biofilme Dental

Supragengival – Coloração esbranquiçada, se forma acima da gengiva. Capaz de causar apenas gengivite É formada por cocos e bastonetes G+. Pode se tornar subgengival.

Subgengival – Coloração amarronzada, é composto por bastonetes anaeróbios G-, pode causar periodontite.

 

Biofilme Específico ou Não Específico

Biofilme/Placa Específica

Segundo a teoria de Loesche, a cárie se origina de placa bacteriana específica, que tem o Streptococus mutans e os Lactobacillus casei como seus principais causadores. E a sua composição irá variar na doença e na saúde. Essa hipótese é a mais aceita atualmente.

Biofilme/Placa Não Específica

Embora a teoria aceita seja a específica, ainda o tratamento é fundamentando na placa inespecífica ou não especifica com antibióticoterapia. Loesche observou que a doença carie vai ser causado por microrganismos assim como as doenças periodontais irão ser causadas por microrganismos periodontopatogênicos. Não só nessa época se aplicava antibióticos de amplo espectro mas, ao longo do tempo e com o avanço da microbiologia, aplicamos hoje antibióticos específicos para matar principalmente microrganismos Gram – . A barreira de microrganismo dificulta o tratamento mas faremos a aplicação de antibioticoterapia adicionalmente a uma raspagem geral, passamos clorexidina e aplicamos antibiótico.

 

O que um Biofilme dental precisa ter para ser periodontopatogênico?

Gram- (quando morrem expõem endotoxinas que agridem os tecidos periodontais), anaeróbios, espiroquetas (tem motilidade o que facilita a penetração no tecido) e produzem ácido e enzimas proteolíticas (o ácido desmineraliza o esmalte e as enzimas atingem e destroem o colágeno do periodonto).

 

Pirâmide de Socransky

Essa pirâmide demonstra um mapeamento dos microrganismo presentes no biofilme

Para chegar ao topo da pirâmide a base tem que estar toda construída. Esse é o princípio básico do artigo de Socransky, para chegar no complexo vermelho que é constituído pelos microorganismos com maior agressividade ao periodonto antes todos os outros complexos tem que ter sido formados. Os complexos anteriores ao vermelho são então o alicerce para a formação deste.

Base: Formada pelo complexo azul (Actiomyces  ssp.); violeta (vaillonella parvula e Actinomyces odontolyticus); verde (capnocytophaga ochraceae, c. sputigena, c. gingivalis e axtinobacillus actinomycetemcomitans sorotipo a.) e amarelo (streptococcus mitis, s. oralis, s. sanguinis e s. gordonii).

Corpo: Formado pelo complexo Laranja (S. constellatus, campylobacter rectus, c. showae, c. gracilis, prevotelie intermedia, P. nigrescens, pepteostreptococcus micros, fudobacterium nucleatum e F. periodonticum).

Topo: Formado pelo complexo vermelho (porphyromonas gingivalis, bacteroides forsythus e treponema denticola). Estão associados com sangramento gengival e possível perda de inserção, aparecendo após a maturação do biofilme;

Supondo que todos esses organismos destes complexos estão presentes no sulco gengival, lá eles estão produzindo endotoxinas e enzimas proteolíticas os quais vão ativar o sistema complemento que ativam neutrófilos presentes nos vasos sanguíneos. Estas células vão fagocitar os microorganismos agressores e por causa deste processo vão produzir enzimas lisossomais que determinam destruição tecidual (do tecido gengival) e reabsorção óssea. Esse é o início de um mecanismo de defesa do nosso organismo que mesmo ao tentar defender vão produzir substancias que causam destruição no tecido periodontal.

 

Matéria Alba

A matéria alba é formada por bactérias não aderidas, células de descamação, leucócitos e restos alimentares que podem se acumular sobre o biofilme.

Ela se difere do biofilme justamente porque este é obrigatoriamente aderido a superfície dura na cavidade oral enquanto que a matéria alba se descola facilmente (é só jogar um jato de água/ar que ela sai com facilidade). A matéria alba tem uma consistência gelatinosa e nos locais em que se acumula são regiões em que há sangramento e as pessoas param de escovar, aumentando o acúmulo de placa.

 

2- Fator predisponente

Interferem direta ou indiretamente na retenção de biofilme facilitando a instalação e progressão da doença. São aqueles que predispõem o acúmulo de biofilme.

Ex.: Ausência de higiene, aparelho ortodôntico, anatomia dentária, forma do arco, cálculo dental, respiração bucal, preparo protético subgengival mal-adaptado, restaurações com sobrecontorno, bandas ortodônticas colocadas subgengivalmente, presença de aparelho ortodôntico, retirada de resina de aparelho ortodôntico, anatômicos (fusão, geminação, etc).

O fator predisponente principal é o cálculo dentário, seu grau de formação está relacionado com a quantidade de biofilme e a secreção das glândulas salivares, uma vez que esse cálculo nada mais é do que biofilme mineralizado e atua como principal fato de retenção de biofilme na cavidade bucal. O que determina o tempo de mineralização do cálculo é a concentração de cálcio e fosfato, principalmente pela saliva. A média de tempo para que o cálculo se forme é de 20 dias; ele, por si só, não tem potencial patogênico, mas é extremamente rugoso, o que facilita a instalação e dificulta a remoção do biofilme.

O calculo supragengival é branco, claro ou levemente amarelado (exceto se o paciente fumar), já o cálculo subgengival normalmente é marrom ou negro (pois há sangramento e a célula predominante no sangue é a hemácia que carrega O2 através da hemoglobina, que por sua vez carrega ferro, e esse ferro pigmenta o cálculo). Além disso, os supragengivais são destacados mais facilmente.

A remoção do biofilme subgengival aderido ao cálculo resulta na cicatrização das lesões periodontais, desde que acompanhada por um controle efetivo do biofilme supragengival, uma vez que o biofilme subgengival vem do supragengival, por isso este deve ser controlado (cicatriza porque o biofilme é removido, e não o cálculo).

 

Tártaro

O tártaro ou cálculo dental é basicamente a placa bacteriana ou biofilme mineralizada através dos sais minerais presentes na saliva ou no fluido gengival.

Quando falamos dos fatores etiológicos extrínsecos falamos da associação da placa bacteriana com o cálculo sub e supragengival. O cálculo dentário apesar de não representar fator etiológico primário na doença periodontal, ele contém bactérias que podem contribuir para o desenvolvimento do processo inflamatório. Ou seja, o tártaro limpo não contribui para a doença periodontal, são as bactérias sobre ele que o fazem.

O tártaro se forma em qualquer superfície sólida que exista na cavidade oral. A mineralização ocorre por causa dos sais minerais da saliva e portanto existem áreas mais propensas a formação desses cálculos que são justamente os locais em que desembocam os ductos das glândulas salivares: superfície lingual dos incisivos centrais inferiores (ducto da submandibular) e superfície vestibular dos molares superiores (ducto da parótida).

O calculo que se forma sob a margem gengival é denominado subgengival (dá para perceber pela coloração diferente, mais escura, encontrada na gengiva sob o qual se encontra) e aquele que passa desse limite da margem gengival é denominado supragengival. Eles tem formações distintas: o sub é formado através da mineralização pelo fluido gengival e o supra é formado a partir da mineralização proporcionada pelos sais minerais da saliva. O cálculo subgengival é mais escuro do que o supragengival que é claro.

O tártaro sem placa bacteriana aderida não causa inflamação no tecido periodontal, já que é puro mineral apesar de empurrar a gengiva no tecido apical. Ele precisa de bactérias proteolíticas aderidas que causarão dano ao tecido, ele sozinho não é capaz de causá-lo. O tártaro pode chegar até o ápice radicular.

 

3- Fator Modificador

Fatores que modificam o curso natural da doença.

Ambientais/Locais – Fumo, alimentação, cultura, respiração bucal (ausência de saliva local, uma vez que esta tem propriedades cicatriciais e reparadoras); etc.

Sistêmicos –Medicamentos (anticonvulsivantes, bloquadores de canais de Ca++, imunossupressor – ciclosporina e tacrolinas, anticoncepcionais – interferem no processo hormonal); tabagismo (vasoconstricção periférica – diminuição da resposta imune; o tabagismo também é considerado ambiental, pois a fumaça em contato com o epitélio oral faz com que ele se queratinize mais); hormonais (puberdade, ciclo menstrual, gravidez, menopausa, osteoporose); diabete melito; infecção por HIV (imunossupressão); fatores genéticos; desordem neutrofílica; estresse.

Células de Defesa

Não são somente microrganismos os causadores das doenças periodontais, a própria reação de defesa orgânica também vai contribuir para a doença periodontal. Para evitar essa cascata com ativação das células de defesa é importante realizar a raspagem e retirar o biofilme evitando maiores agressões e fazer com que o organismo volte a sua normalidade.

Vírus

Os vírus podem causar ou agravar as doenças periodontais. Principalmente o vírus Epstein-Barr (que ataca linfócitos B, células importantes na nossa linha de defesa) e o CMV (que ataca linfócitos T, monócitos e macrófagos). Quando esses vírus estão presentes então há a destruição da nossa primeira linha de defesa favorecendo uma ação muito maior dos microrganismos periodontopatogênicos. Essa associação de bactérias e vírus pode ser notada principalmente nos casos de periodontite crônica ou agressiva, porque o agravamento da situação é muito grande.

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Sobre Daniel Moreira Bulhões

Graduando em Odontologia pela Universidade Federal de Alagoas- UFAL. Ex-bolsista do Programa Ciências Sem Fronteiras (Brazil Scientific Mobility Program) na University of Kentucky nos Estados Unidos. Presidente e fundador da Liga Acadêmica de Prótese Dentária da UFAL, técnico em Prótese Dentária pelo SENAC-AL, monitor de Prótese Clínica da UFAL e monitor do Projeto Trauma Dental. Foi professor voluntário de Saúde Bucal dos cursos de extensão da Faculdade FACIMA para a Terceira Idade, estagiário do Ministério da Saúde no PET-Saúde, membro da comissão de tecnologia da informação e comunicação do CRO/AL e Presidente do Centro Acadêmico de Odontologia CAO-UFAL. Se aperfeiçoou em Cirurgia buco dentária e atualmente está se aperfeiçoando em "Odontologia Estética" (Dentística) e em Endodontia pelo Instituto Odontológico do Nordeste - IDENT. Venceu três prêmios como melhor Blog de Saúde, Cultura e Educação. É autor-responsável pelo Blog Profissão Dentista, Digital Influencer e Webmaster com experiência em Mídias Sociais e Marketing Digital na Odontologia.

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