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Diagnóstico em Endodontia: Doenças da Polpa e Periápice

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Se a história clínica e os aspectos semiológicos da dor são compatíveis com polpa viva, a busca deve ser direcionada a cavidades de cárie, restaurações infiltradas e restaurações recentes. Se os aspectos semiológicos da dor apontam para um dente despolpado, deve-se direcionar a busca por elementos endodonticamente tratados, coroas naturais escurecidas, grandes restaurações, freqüentemente relacionadas à necrose pulpar.

Alterações de cor ou contorno dos tecidos moles junto ao periápice dos dentes só serão observadas no abscesso perirradicular agudo a partir do estágio intermediário, quando o edema pode se estender até mesmo aos dentes vizinhos. Sinais e sintomas: febre, anorexia, prostração, enfartamento ganglionar periférico.

AGENTES PATOGÊNICOS

  • Fatores Físicos: Alterações bruscas de temperatura (iatrogenia), Traumas (fraturas, bruxismo, abfração, erosão), Galvanismo.
  • Fatores Biológicos (microbianos): Infecção via periodonto (lesões EndoPerio), Anacorese (Tecido inflamado que atrai bactérias da corrente sanguínea), Fratura com exposição pulpar.
  • Fatores Químicos: MAteriais forradores e restauradores usados inadequadamente, anti-sépticos, desidratantes.

QUESTIONÁRIO DAS CLÍNICAS

  • Natureza da dor: Provocada ou Espontânea?
  • Localização da dor: Localizada, difusa ou reflexa?
  • Qualidade da sensação dolorosa: Pulsátil, contínua, intensa ou intermitente?
  • Frequência da dor: Quando dói?

Recursos semiotécnicos: inspeção visual, palpação apical, percussão horizontal e vertical, mobilidade dentária, fistulografia e exame radiográfico.

OBS: A percussão vertical está associada à inflamação de origem endodôntica e a percussão horizontal positiva diz respeito a alterações periodontais.

DIAGNÓSTICO

Deve ser feito através da Anamnese, Exame clínico (Percussão, inspeção, palpação, testes de sensibilidade pulpar) e Exames radiográficos.

Mobilidade dentária: graduada em três graus

  • Grau 1: ligeiramente maior que o normal;
  • Grau 2: moderadamente maior que o normal;
  • Grau 3: mobilidade grave vestibulolingual e mesiodistal, combinada com deslocamento vertical.

OBS: Causas de uma mobilidade patológica: perda de suporte ósseo do dente, sobrecarga dentária e trauma oclusal, hipofunção do dente, extensão de um processo inflamatório no tecido gengival ou na região perirradicular, após cirurgia periodontal e nos processos patológicos que resultam em destruição do osso alveolar ou das raízes dentárias.

Exame radiográfico

  • Periapical: imprescindível ao planejamento do tratamento endodôntico, podem ser observados a largura, o comprimento e o raio de curvatura radicular, elementos determinantes no planejamento do tratamento endodôntico e alterações ósseas perirradiculares.
  • Interproximal: mostra a coroa e o segmento cervical da raiz, relação de proximidade entre a polpa dental e as restaurações ou cavidades de cárie.
  • Panorâmica: avaliação das estruturas anexas, em casos de lesões extensas ou para melhor observação de acidentes anatômicos, como o seio maxilar e o canal mandibular, e sua proximidade com elementos endodonticamente comprometidos.

Sensibilidade e vitalidade: teste pelo frio (Endo Ice, Endo Frost), teste pelo calor, teste de anestesia, teste de cavidade e teste elétrico.

Classificação clínica do estado pulpar: Polpa normal ou sadia, Pulpite reversível, Pulpite irreversível sintomática ou assintomática e Necrose pulpar.

Lesões perirradiculares: Cistos, Granulomas e Abscessos. São processos inflamatórios reversíveis que podem ocorrer em dentes com polpa hígida, necrótica ou inflamada.

Dinâmica dos processos patológicos pulpar e perirradicular tendo como início um processo de cárie. A, Pulpite reversível. À medida que a cárie avança na dentina em direção à polpa, aumenta a gravidade do processo inflamatório pulpar. B, Pulpite irreversível. Após exposição pulpar por cárie, a agressão exercida diretamente por microrganismos é intensa e gera inflamação severa e irreversível. C, Pulpite irreversível e necrose parcial. A infecção avança no canal em direção apical. D, Necrose e infecção de praticamente toda a polpa radicular, como resultado do avanço apical dos eventos compartimentalizados de agressão, inflamação, necrose e infecção. E, Estabelecida a infecção na porção mais apical do sistema de canais radiculares. F, O processo inflamatório se estende para os tecidos perirradiculares e uma lesão osteolítica se estabelece.

 

DIAGNÓSTICO PULPAR E APICAL: DOENÇAS DA POLPA E PERIÁPICE 

1- DIAGNÓSTICO PULPAR: DOENÇAS DA POLPA

A) Polpa normal:

  • Sintomatologia: Polpa livre de sinais e sintomas e responderá positivamente aos testes pulpares térmicos e elétrico, reagindo ao estímulo com resposta dolorosa (dor com declínio imediato à remoção do estímulo). Não demora mais do que 2 segundos para o alívio imediato após a remoção desse estímulo.
  • Resposta negativa a percussão e palpação apical.
  • Exame radiográfico: lâmina dura íntegra e espaço periodontal de espessura semelhante em toda a região perirradicular.

B) Pulpite reversível:

  • Os resultados objetivos e subjetivos devem levar o profissional a acreditar que a inflamação pulpar regridirá após ter sido instruída a terapêutica apropriada.
  • Sintomatologia: Dor é sempre provocada  e nunca é espontânea. Dor aguda de resposta um pouco mais intensa que na polpa normal. É evidenciada uma dor brusca com aplicação do frio e/ou  ingestão de doces que tende a desaparecer em poucos segundos após remoção do estímulo, não ultrapassando um minuto.  Em cavidades cariosas, é comum que o paciente se queixe de dor persistente após a ingestão de doces e alimentos gelados, muitas vezes porque esses fatores de agressão ficam retidos nas lesões de cárie. Quando o doce é removido com escovação dental ou bochecho, paciente costuma referir alívio imediato. EX: Dentina exposta (sensibilidade dentinária), cárie ou restaurações profundas.
  • Paciente relata que não houve necessidade de buscar medicação analgésica para esse desconforto.
  • Radiografia: semelhante à de um elemento hígido. Periodonto apical normal ou ligeiramente espessado com lâmina dura intacta.
  • Tratamento: Remoção do tecido cariado e restauração apropriada, levará a completa remissão dos sintomas evidenciados.

OBS: Em cavidades cariosas, é comum que o paciente se queixe de dor persistente após a ingestão de doces e alimentos gelados, muitas vezes porque esses fatores de agressão ficam retidos nas lesões de cárie.

C) Pulpite irreversível Sintomática:

  • Dados subjetivos e objetivos indicam que a polpa inflamada é incapaz de voltar ao normal após a remoção de fatores que levaram a esta condição inflamatória.
  • Sintomatologia: Dor aguda, espontânea, intensa, localizada ou não localizada, pulsátil de longa duração, sem ser aliviada por analgésicos e anti-inflamatórios. A dor aparece espontaneamente, embora seja fortemente exacerbada com aplicação do frio e/ou do calor (demorando a cessar após a remoção do estímulo, geralmente 30 seg. ou mais).  Resposta positiva ou negativa à palpação apical e percussão vertical.
  • Radiografia: normal ou com espessamento do espaço periodontal.
  • Tratamento:  Tratamento endodôntico não conservador. Pulpotomia (rizogênese incompleta/ paciente jovem) – remoção parcial da polpa envolvida, pulpectomia (tratamento radical) – Remoção total da polpa envolvida.

OBS: A dor pode ser aumentada com o frio e aliviada com substâncias quentes, e vice-versa.  Pacientes podem relatar dor em determinadas mudanças posturais, quando se deita, ao curvar-se.

D) Pulpite irreversível assintomática:

  • Dados subjetivos e objetivos indicam que a polpa inflamada é incapaz de voltar ao normal.
  • Sintomatologia: Quando existe dor ela é intermitente (não contínua) , sobretudo por compressão. Pacientes costumam responder normalmente ou de forma bastante moderada aos testes térmicos.
  • Observada em pacientes jovens, com cárie profunda, cuja remoção frequentemente leva a exposição da polpa.
  • Não é detectável clinicamente, somente observável ao exame microscópico deste achado histopatológico.
  • Radiografia: Presença de cárie (cavidade aberta), periodonto apical normal ou ligeiramente espessado com lâmina dura intacta. Sem radioluscência apical.
  • Tratamento: Biopulpectomia de dentes com processos patológicos pulpares, em que a polpa encontra-se com vitalidade.

E) Necrose pulpar:

  • Morte pulpar, falência da polpa. Presença de micro-organismos.
  • Sintomatologia: Ausência de sintomatologia dolorosa, porém a dor proveniente dos tecidos perirradiculares inflamados pode ser referida. Resposta negativa a estímulos térmicos e elétricos, negativo a percussão horizontal/vertical, negativo a palpação.
  • Radiografia: Varia desde padrões de normalidade, passando por quadros de espessamento do espaço periodontal ou podendo ser identificadas lesões perirradiculares.
  • Tratamento: Tratamento endodôntico radical.

OBS: As Lesões perirradiculares são processos inflamatórios reversíveis que podem ocorrer em dentes com polpa viva hígida, inflamada ou necrótica, tendo várias causas.

OBS: Em resposta à agressão e morte da polpa dentária, o organismo desencadeia processos agudos ou crônicos de defesa na região perirradicular: inflamações perirradiculares (periodontite apical aguda ou crônica), formação de cistos e granulomas apicais e, eventual surgimento de abscesso.

2- DIAGNÓSTICO APICAL: DOENÇAS DO PERIÁPICE OU PERIODONTITES APICAIS.

A) Tecidos Apicais (Perirradiculares) Normais:

  • Sintomatologia: Não apresentam resposta dolorosa ao teste da percussão e palpação. O exame de palpação e percussão deve ser comparativo, iniciando por dentes cuja resposta se espera normal.
  • Radiografia: Lâmina encontra-se intacta, bem como o espaço periodontal está uniforme.

B) Periodontites Apical (Perirradicular) Sintomática:

  • Processo inflamatório reversível, que pode ocorrer em dentes com polpa viva inflamada ou em elementos dentários com polpa necrosada.
  • Sintomatologia: Inflamação do periodonto apical, em ocorrem sintomas clínicos de dor á mordida e/ou percussão e palpação apical.  Dor latejante e martelante.
  • Sensação de “Dente Crescido”, pois o ligamento periodontal inflamado leva  a uma discreta extrusão do elemento, no qual o paciente mal consegue tocar o dente com seu antagonista.
  • Radiografia: Pode ter ou não alterações radiográficas , pois dependendo do estágio da doença, haverá ou não espessamento do espaço periodontal ou radiolucidez perirradicular apical

C) Periodontite Apical (Perirradicular) Assintomática:

  • Consiste na inflamação e na destruição do periodonto apical de origem pulpar, sendo que, neste caso, não há dor ou é muito discreta.
  • Sintomatologia: Sem dor. Está relacionado com dentes com necrose pulpar . Testes pulpares apresentam resposta negativa. Sem desconforto em resposta a palpação e a percussão.
  • Radiografia: Presença de radiolucidez apical.

D) Abscesso Apical (Perirradicular) agudo:

  • Abcessos são cavidades circundadas por paredes de tecido fibrótico ou de granulação, que contém pus em seu interior.
  • Sintomatologia: Sintomática a percussão vertical e horizontal. Região apical sensível à palpação, ausência de sensibilidade pulpar ( polpa necrótica – dente não responde aos testes térmicos e elétricos). Tumefação dos tecidos moles pode estar presente.  Sensação de dente crescido, decorrente da inflamação do ligamento periodontal que causa uma leve extrusão do dente.
  • Fases: 1- Fase Inicial (corresponde ao estado de localização periapical da coleção purulenta), 2-Fase de evolução (envolve os estados de difusão intra-óssea da coleção purulenta, 3-Fase Evoluída (corresponde ao estado de abscesso subcutâneo ou submucoso).
  • Radiografia: aumento do espaço periodontal, passando pela perda da continuidade da lâmina dura e até a presença de radiolucidez perirradicular difusa associada ao ápice dentário.
  • Tratamento:  Tratamento endodôntico radical e Medicação sistêmica: Clavulin – Amoxicilina 500mg + Clavulanato de Potássio  125mg, se necessário, ou caso esteja em fase evoluída pode-se fazer a drenagem pela intervenção cirúrgica da coleção purulenta.

E) Abscesso Apical (Perirradicular) crônico:

  • Processo inflamatório em que a formação de pus se dá lentamente.
  • Sintomatologia: Assintomática, ausência de sensibilidade pulpar (polpa necrosada) sem desconforto para o paciente. Pode estar acompanhado de FÍSTULA, sinal patognomônico dessa doença.
  • Radiografia: espessamento do espaço periodontal, passando pela perda da continuidade da lâmina dura e até a presença de radiolucidez periapical. A fístula poderá ser rastreada radiograficamente ao colocar um cone de guta-percha através do trajeto fistuloso.

F) Osteíte Condensante

  • Também chamada osteomielite esclerosante focal, osteomielite crônica esclerosante focal ou osteíte esclerosante, é o crescimento patológico dos ossos maxilomandibulares acompanhado de sintomas clínicos discretos.
  • Resposta dos tecidos ósseos perirradiculares a uma agressão de baixo estímulo inflamatório, ou microbiano, ambos com origem na polpa dental, caracterizada por crescimento ósseo periódico.
  • Radiografia: Massa densa e uniforme e vaga transição para o osso circunjacente, combinada com perda apical da lâmina dura e ampliação do espaço do ligamento periodontal. Não apresenta margem radiolúcida, não se verifica uma radiopacidade separada do ápice.

OBSERVAÇÕES:

  • A dor espontânea é o ponto de referência para a irreversibilidade da doença pulpar e marco indicativo da terapia endodôntica radical.
  • A dor da polpa viva pode evoluir ao longo de semanas ou mesmo meses, com resposta fugaz às bruscas mudanças de temperatura, à dor contínua, espontânea ou intensa.
  • A dor do dente despolpado pode se apresentar por longos períodos em um quadro relatado como “dolorido”.
  • A dor intermitente é própria de dentes polpados.
  • Dor irradiada é característica de polpa viva. Dente despolpado só dói, ao toque.
  • Dentes vitais têm o desconforto exacerbado por agentes térmicos e, em especial, pelo frio e se tornam sensíveis ao consumo de alimentos doces ou ácidos.
  • Dentes despolpados apresentam desconforto pela mastigação, pelo toque e compressão.

RESUMÃO

Fonte de Pesquisa:  Mario Leonardo, Hélio Lopes e Siqueira Jr.

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Sobre Daniel Moreira Bulhões

Graduando em Odontologia pela Universidade Federal de Alagoas- UFAL. Ex-bolsista do Programa Ciências Sem Fronteiras (Brazil Scientific Mobility Program) na University of Kentucky nos Estados Unidos. Presidente e fundador da Liga Acadêmica de Prótese Dentária da UFAL, técnico em Prótese Dentária pelo SENAC-AL, monitor de Prótese Clínica da UFAL e monitor do Projeto Trauma Dental. Foi professor voluntário de Saúde Bucal dos cursos de extensão da Faculdade FACIMA para a Terceira Idade, estagiário do Ministério da Saúde no PET-Saúde, membro da comissão de tecnologia da informação e comunicação do CRO/AL e Presidente do Centro Acadêmico de Odontologia CAO-UFAL. Se aperfeiçoou em Cirurgia buco dentária e atualmente está se aperfeiçoando em "Odontologia Estética" (Dentística) e em Endodontia pelo Instituto Odontológico do Nordeste - IDENT. Venceu três prêmios como melhor Blog de Saúde, Cultura e Educação. É autor-responsável pelo Blog Profissão Dentista, Digital Influencer e Webmaster com experiência em Mídias Sociais e Marketing Digital.

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