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Anestesia Local no Paciente Idoso

Pacientes idosos além dos cuidados de rotina, precisam de cuidados adicionais

Em relação as soluções anestésicas locais existem três regras básicas na sua execução:

  1. Conhecimento sobre o estado de saúde do paciente
  2. Seleção correta do anestésico que está injetando
  3. Domínio da técnica anestésica escolhida

(ANDRADE , 2006)

O QUE SÃO ANESTÉSICOS LOCAIS?

  • Substâncias que inibem a condução do impulso nervoso transmitido pelas fibras nervosas causando o bloqueio da sensação dolorosa no paciente.
  • São bases fracas, pouco solúveis e instáveis
  • Quando combinada com ácido resulta na formação de “sal anestésico” (cloridrato), ficando hidrossolúvel e estável.
  • Absorção: Via oral, tópica, Parenteral (injeção)
  • São vasodilatadores (exceto a cocaína)

“A vasodilatação promove aumento do fluxo sanguíneo local e velocidade de absorção do medicamento, levando a uma redução do tempo de ação do anestésico, aumentando o sangramento na área e dos níveis sanguíneos do anestésico, possibilitando a superdosagem.” (MALAMED)

  • Aumento do fluxo sanguíneo local
  • Aumento da velocidade de absorção do AL
  • Redução do tempo de Ação do AL
  • Aumento do Sangramento na área
  • Possibilitando a superdosagem

DISTRIBUIÇÃO

  • Absorvidos pela corrente sanguínea e distribuídos para todos os tecidos do corpo.
  • Principalmente para áreas mais perfundidas como o cérebro, cabeça, fígado, rins, pulmões, e baço que apresentam níveis sanguíneos mais elevados.
  • A concentração plasmática de um anestésico local em certos órgãos-alvo tem um impacto significativo sobre a toxicidade potencial da substância.

 BIOTRANSFORMAÇÃO

  • Tipo Éster: Hidrolisados no plasma (Enzima pseudocolinesterase).

Ex: Benzocaína (Anestésico tópico) – O único tipo Éster utilizado atualmente na odontologia

  • Tipo Amida: Fígado (local primário).

Ex: Lidocaína, Mepivacaína, Prilocaína, Articaína, Bupivacaína.

“Pacientes com fluxo sanguíneo hepático abaixo do habitual (hipotensão, isuficiência cardíaca congestiva) ou função hepática deficiente (cirrose) são incapazes de efetuar a biotransformação dos anestésicos locais do tipo amida em velocidade normal. Essa biotransformação mais lenta acarreta em níveis sanguíneos elevados do anestésico e aumento potencial a toxicidade. Paciente ASA 4 ou 5 com disfunção hepática representa uma contraindicação relativa à administração de anestésicos locais do tipo amida.”  (MALAMED)

EXCREÇÃO

  • Rins – órgãos excretores primários
  • Pacientes com insuficiência renal significativa (ASA 4 ou 5) podem ser incapazes de eliminar do sangue o anestésico local original, resultando em um ligeiro aumento dos níveis sanguíneos desse composto, gerando um aumento da sua toxicidade.
  • No idoso, com função renal diminuída, a possibilidade d superdosagem pode ser maior pelo declínio da depuração plasmática. (KATZUNG)
  • Sendo assim, doenças renais significativas constituem contraindicação relativa, por isso o Anestésico Local deverá sempre que possível estar associado a um agente vasoconstritor com o objetivo de reduzir o fluxo sanguíneo local e assim diminuir ao máximo a absorção da droga.
  • Isso também inclui pacientes que se submetem à diálise.

 VASOCONSTRITORES

  • Contrário de Vasodilatação
  • Contração do músculo liso presente nos vasos sanguíneos
  • São utilizados em associação com os sais anestésicos
  • Aminas Simpaticomiméticas: Adrenalina (Epinefrina)*, Noradrenalina, Levonordefrina e Fenilefrina
  • Amina Não-simpaticomimética: Felipressina

IMPORTANTE!!! Deve-se evitar o uso de soluções anestésicas locais sem vasoconstritor, pois se o paciente sentir DOR durante o atendimento, poderá ocorrer uma liberação endógena de adrenalina pelas glândulas suprarrenais em até 40 vezes, podendo acarretar efeitos sistêmicos relevantes.

Além disso, uma anestesia profunda com vasoconstritores diminui a liberação de adrenalina endógena, contribuindo para a manutenção dos níveis glicêmicos dos pacientes diabéticos.

“A adrenalina associada ao anestésico poderá ativar os receptores alfa adrenérgicos induzindo a alteração da pressão arterial e o do ritmo cardíaco. Ela é um agente constritor amplamente utilizado e deve ser a primeira opção na maioria dos procedimentos clínicos em pacientes saudáveis, incluindo o idoso.” (VOLPATO; YAGIELA)

Em idosos portadores de insuficiência cardíaca crônica ou arritmias, sob acompanhamento médico recomenda-se não usar soluções anestésicas com Norepinefrina e Fenilefrina (causam bradicardia – parada cardíaca), portanto em idosos portadores de insuficiência cardíaca crônica ou arritmia cardíaca, sob acompanhamento médico,  devemos optar por soluções que contenham EPINEFRINA em baixas concentrações (1:100.000 ou 1:200.000)

Vasoconstritor: ADRENALINA (Epinefrina)

A adrenalina associada ao anestésico poderá ativar os receptores alfa adrenérgicos induzindo a alteração da pressão arterial e o do ritmo cardíaco.

Ela é um agente constritor amplamente utilizado e deve ser a primeira opção na maioria dos procedimentos clínicos em pacientes saudáveis, incluindo o idoso.  (VOLPATO; YAGIELA)

CONTRA INDICAÇÃO:

  • Doenças cardiovasculares NÃO CONTROLADA: Angina instável, infarto o miocárdio com menos de 6 meses, AVC com menos de 6 meses, arritmias refratárias, hipertensão grave não tratada ou não controlada, ICC intratável ou não controlada.
  • Diabetes Melito NÃO CONTROLADO
  • Hipertireoidismo NÃO CONTROLADO
  • Hipersensibilidade a Sulfitos
  • Feocromocitona, etc

Vasoconstritor: FELIPRESSINA

Atua na musculatura lisa vascular predominante na micro circulação venosa, o que explica seu reduzido efeito isquêmico local.

A Felipressina não é arritmogênica e pode ser usada com segurança no hipertireoidismo e em pacientes que fazem uso de antidepressivos tricíclicos e inibidores de MAO, além de possuir baixa toxicidade e ser bem tolerada pelos tecidos.

Quando administrada em altas doses promove redução do fluxo nas artérias coronárias, não tem efeitos sobre o miocárdio e praticamente não altera a pressão arterial (MALAMED).

A ação vasoconstritora da felipressina é muito menor quando comparada com a exercida pelas aminas simpatomiméticas. Por isso se acredita que a felipressina seja desprovida de uma ação sistêmica significativa sobre o sistema cardiovascular, recomendando seu uso em pacientes que não podem receber vasoconstritores do tipo amina simpatomimética.

ANESTÉSICO LOCAL
CLASSIFICAÇÃO QUANTO AO SEU EFEITO

CURTA DURAÇÃO:

Mepivacaína 3% Sem vasoconstritor

  • mepiMenor atividade vasodilatadora
  • Baixa toxicidade
  • Dura cerca de 30 minutos
  • Potência anestésica similar a lidocaína
  • Usada em casos de containdicação absoluta de vasoconstritores.

 

AÇÃO INTERMEDIÁRIA:

Lidocaína 2% com Epinefrina (1:100.000)

  • lidoPaciente adulto saudável (80kg) no máximo 8 tubetes
  • Idoso no máximo 3 tubetes.

OBS: A lidocaína sofre metabolização no fígado e eliminação pelos rins. Portanto, em pacientes com atividade hepática ou filtração glomerular reduzida, como é o caso dos idosos, o risco de sobredose é maior.

 

Mepivacaína 2% com Epinefrina (1:100.000)

  • mepi3Máx. 3 tubetes.
  • Também metabolizada pelo fígado e, portanto, deve ser usada em doses baixas para evitar possibilidade de níveis plasmáticos altos.

 

 

 

Articaína 4% + Epinefrina (1:1000.000)

?????

  • Potência 1,5 X maior do que a lidocaína;
  • É metabolizada no fígado e no plasma sanguíneo. E excretada pelos rins;
  • Anestésico de escolha para pacientes idosos portadores de disfunção hepática, porque como sua biotransformação começa no plasma e sua meia-vida plasmática é menor que a dos outros anestésicos, isso faz com que seja eliminado mais rapidamente pelos rins.

 

Prilocaína 3% com Felipressina (0,03 UI/mL)

  • prilocainaMáx. 2 tubetes.
  • Potência igual a lidocaína (40% menos tóxica
  • Em altas dosagens pode provocar metemoglobinemia caracterizado por um aumento do teor de metemoglobina no sangue, que induz a cianose.
  • Deve ser empregada com precaução em pacientes com anemia, insuficiência cardíaca e respiratória, e que estejam fazendo uso de medicamentos que contenham paracetamol.

 

LONGA DURAÇÃO:

Bupivacaína 0,5% com Epinefrina (1:200.000)

  • bupiIdoso no máximo 2 tubetes.
  • 4x mais potente que a lidocaína
  • Dura cerca de 7-9 horas
  • Mais cardiotóxica
  • Produz maior alteração do ritmo cardíaco do que a lidocaína.
  • ÚLTIMA OPÇÃO para o idoso.

 

 

 

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Sobre Dr. Daniel Moreira de Bulhões

Cirurgião-Dentista graduado em Odontologia pela Universidade Federal de Alagoas- UFAL, Cursou parte de sua graduação nos Estados Unidos durante o "Brazil Scientific Mobility Program" na University of Kentucky. Pós-graduando em Prótese Dentária e Implante Dentário pela Faculdade de Sete Lagoas de Minas Gerais. Empresário, Diretor clínico da "Evolution Dental Clinic" e sócio-proprietário da MOLART (www.molart.com.br), loja de presentes exclusivos e criativos para dentistas. Foi professor voluntário de Saúde Bucal dos cursos de extensão da Faculdade FACIMA para a Terceira Idade, estagiário do Ministério da Saúde no PET-Saúde, presidente e fundador da Liga de Prótese Dentária, três vezes monitor de Prótese Dentária na Clínica Integrada da UFAL, membro da comissão de tecnologia da informação e comunicação do CRO/AL e Presidente do Centro Acadêmico de Odontologia CAO-UFAL. Se aperfeiçoou em Facetas e Laminados cerâmicos, Toxina Botulínica e Preenchimento Facial, Cirurgia buco dentária, Radiologia, Odontologia Estética, Endodontia e Dentística pelo Instituto Odontológico do Nordeste. Venceu três prêmios como melhor Blog de Saúde, Cultura e Educação. É autor-responsável pelo Blog Profissão Dentista, Digital Influencer e Webmaster com experiência em Mídias Sociais e Marketing Digital na Odontologia, onde palestra e dá cursos sobre o assunto.

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